Gerenciamento da Apendicite Aguda
A apendicite aguda (AA) não é, como se assumia há muito tempo, uma inflamação linear do apêndice que inevitavelmente leva à perfuração, peritonite com sepse subsequente e possivelmente morte sem intervenção médica. Em vez disso, a AA é uma doença muito mais heterogênea e complexa.
A apendicite não complicada (UA; espessamento inflamatório do apêndice) é distinguida da apendicite complicada (CA), que ocorre em cerca de 20% dos casos e é definida pela ocorrência de gangrena ou perfuração do apêndice ou um abscesso peritiflítico. No entanto, essas não são mais entendidas como dois estágios consecutivos de uma doença, mas como duas entidades de doença diferentes na maioria dos casos [1]. Essa percepção é baseada em dados epidemiológicos que mostram que as incidências de ambas as formas se desenvolvem independentemente uma da outra [2, 3].
Diagnóstico
Além do histórico médico, um exame clínico considerando os vários sinais de apendicite (McBurney, Lanz, Blumberg, Rovsing, Psoas) e um exame de sangue são obrigatórios [4]. Uma mudança de dor do epigástrio para o quadrante inferior direito é frequentemente indicativa de AA no histórico médico [5].
Leucocitose e CRP elevado são parâmetros inflamatórios inespecíficos [6]. A presença de duas ou mais variáveis torna a presença de AA mais provável, enquanto a ausência de todas as variáveis a torna improvável [7]. No diagnóstico de rotina, a procalcitonina não tem relevância significativa, mas níveis elevados de procalcitonina em combinação com níveis elevados de CRP correlacionam com CA [8,9].
Aumento da temperatura corporal e febre são sintomas inespecíficos, mas correlacionam com AA avançada, por isso a medição da temperatura deve ser realizada rotineiramente [6]. De acordo com uma meta-análise, um exame retal-digital não é necessariamente obrigatório [10].
Uma análise de urina (teste de tira reativa) e um teste de gravidez em mulheres jovens em idade fértil devem ser realizados regularmente [4].
Escores de Apendicite
Vários escores foram desenvolvidos para avaliar melhor a probabilidade de AA: Escore Alvarado (MANTRELS), Escore de Resposta Inflamatória à Apendicite (AIR ou Escore de Andersson), Escore Pediátrico de Apendicite (PAS), Escore de Apendicite Raja Isteri Pengiran Anak Saleha (RIPASA) e Escore de Apendicite em Adultos (AAI) [11-14]. Esses podem facilitar a tomada de decisão [15], mas são raramente usados na prática clínica na Alemanha.
Diagnóstico por Imagem
Com a ultrassonografia (especificidade 71-94%, sensibilidade 81-98%), a AA pode ser confirmada de forma confiável com expertise apropriada, mas não é suficientemente confiável para excluí-la com segurança [16, 17, 18]. Uma TC abdominal (sensibilidade 76-100%, especificidade 83-100%) é superior à ultrassonografia para excluir ou confirmar o diagnóstico de AA [16]. No entanto, a exposição à radiação, especialmente em crianças, adolescentes e mulheres grávidas, não deve ser subestimada [11]. Aqui, a RM (sensibilidade 97%, especificidade 95%) oferece uma alternativa segura à TC sem exposição à radiação [16].
A imagem é realizada em mais de 80% dos pacientes nos EUA (principalmente TC), enquanto na Europa cerca de 1/3 e na Austrália cerca de 3/4 dos pacientes com suspeita de apendicite não se submetem a imagem [15]. As diretrizes holandesas consideram a imagem indispensável no diagnóstico de apendicite [19].
Terapia da Apendicite Aguda - Cirúrgica
Atualmente, não há diretriz da Alemanha para o tratamento da apendicite. Internacionalmente, há as "Diretrizes para Apendicectomia Laparoscópica" da Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES). Diretrizes mais recentes foram publicadas pela European Association of Endoscopic Surgery como parte de uma conferência de consenso (EAES) e pela World Society of Emergency Surgery (WSES) [11, 16, 20]. As diretrizes concordam em grande parte em recomendar a apendicectomia laparoscópica como tratamento de primeira escolha.
Na apendicectomia laparoscópica, há uma taxa aumentada de abscessos intra-abdominais relatada, especialmente em CA, enquanto a técnica aberta tem uma taxa maior de infecções de ferida e distúrbios de passagem [21, 22, 23].
Na AA, a administração perioperatória de um antibiótico de amplo espectro (dose única) reduz a ocorrência de infecções de ferida e abscessos. Na UA, continuar os antibióticos no pós-operatório não é sensato, enquanto na CA, deve ser continuado por 3 a 5 dias considerando os valores clínicos e laboratoriais [11].
Momento da Cirurgia na Apendicite Aguda
Em casos de suspeita por imagem de UA, uma apendicectomia pode ser adiada por 12-24 horas após o início imediato da terapia antibiótica sem aumentar a morbidade. Em pacientes ≥ 65 anos ou com comorbidades, o procedimento deve ser realizado ≤ 12 horas a partir do diagnóstico. Uma apendicectomia ≥ 48 horas está associada a uma taxa maior de infecções cirúrgicas [11, 24, 25, 25a, 25b].
Na CA com flegmão ou abscesso, nenhuma recomendação segura para o momento da cirurgia pode ser feita com base nos dados atuais. A urgência depende da gravidade dos achados clínicos e comorbidades. Na apendicite perfurada com ar livre, há indubitavelmente uma indicação urgente para cirurgia [26].
Terapia Conservadora na Apendicite Não Complicada
A terapia conservadora primária de UA geralmente confirmada por TC com antibióticos é eficaz em cerca de 86% dos pacientes. Se a terapia conservadora falhar (14% dos casos com sintomas persistentes ou progressivos), uma apendicectomia imediata deve ser realizada [27]. Pacientes com resposta inicial aos antibióticos podem evitar a apendicectomia em quase 80% dos casos no primeiro ano, mas pelo menos 22,5% experimentam apendicite recorrente no primeiro ano [28]. Em um estudo com acompanhamento de 5 anos, a incidência de apendicite recorrente foi de 27% no primeiro ano, 34% após 2 anos, 35,5% após 4 anos e 39% após 5 anos [29]. Uma revisão de 2019 indica que até 37% dos pacientes tratados conservadoramente inicialmente requerem apendicectomia dentro de um ano [29a]. Uma meta-análise de 2019 não encontrou aumento estatisticamente significativo na taxa de perfuração com UA confirmada por imagem sob terapia conservadora, mas a efetividade da terapia cirúrgica para AA é maior [28, 30].
Terapia da Apendicite Complicada
Atualmente, não há conceito baseado em evidências padronizado internacionalmente para o tratamento da CA.
Alguns estudos retrospectivos e meta-análises mostram baixa morbidade para o manejo conservador ou intervencionista da CA em comparação com a apendicectomia imediata [31, 32]. Outros estudos demonstram a vantagem da terapia cirúrgica para CA [33, 34, 35]. Uma meta-análise de 2019 compara dois grupos de pacientes: grupo laparoscópico (apendicectomia ou lavagem com drenagem) e grupo conservador (apenas antibióticos ou antibióticos com drenagem intervencionista). O grupo laparoscópico mostrou taxas mais altas de cursos livres de complicações, internações hospitalares mais curtas e menor incidência de recorrências ou resíduos de abscessos. A meta-análise favorece claramente o manejo laparoscópico da CA [34].
As apendicectomias de intervalo laparoscópicas 4 a 6 meses após CA devem ser realizadas apenas em pacientes selecionados (por exemplo, com sintomas existentes), pois têm uma taxa de conversão maior, significativamente mais complicações intraoperatórias e infecções intra-abdominais em comparação com a apendicectomia imediata [36, 37].
Mesmo que a terapia conservadora esteja ganhando importância, várias publicações indicam que os dados atuais são insuficientes para se desviar da abordagem cirúrgica primária na apendicite aguda [38-41]. A principal crítica é a falta de estudos randomizados controlados por placebo e cegos para esclarecer os resultados de longo prazo em relação aos efeitos adversos da terapia conservadora.