A apendicectomia é a cirurgia abdominal mais comum em todo o mundo. O risco vitalício de apendicectomia é de 7-8%.
Esse paradigma no conceito de tratamento da apendicite aguda está atualmente causando discussões intensas e sendo questionado, pois modelos de tratamento conservador foram publicados e encontraram acesso à formação de opinião pública.
Atualmente, os dados são insuficientes para reconhecer uma vantagem da terapia conservadora, especialmente na forma não complicada, e, portanto, nenhuma recomendação para a terapia conservadora da apendicite pode ser feita. Recomendações para o tratamento da apendicite aguda foram desenvolvidas com base em evidências tanto no jornal Chirurg (recomendações de um grupo de especialistas contra o pano de fundo da literatura atual: Andric et al. Chirurg 2020; 91:700-711) quanto no Deutsches Ärzteblatt (Téoule et al. Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 764-74).
Uma apendicite aguda pode ser classificada em apendicite não complicada e complicada, dependendo do grau de gravidade. De acordo com a EAES (Associação Europeia de Cirurgia Endoscópica), a apendicite não complicada é uma inflamação do apêndice sem evidência de gangrena, flegmão circundante, fluido purulento livre ou abscesso.
A classificação da apendicite aguda em forma não complicada ou complicada deve ser feita pré-terapeuticamente para selecionar a terapia apropriada.
Por muitos anos, a via de acesso aberta via incisão abdominal inferior direita foi considerada o procedimento padrão. Hoje, a apendicectomia laparoscópica é realizada rotineiramente na Alemanha. No entanto, a via de acesso aberta ainda tem sua justificativa. Ambas as abordagens cirúrgicas são legítimas em todo o mundo.
Uma apendicectomia incidental na ausência de contraindicação é possível porque, apesar de um apêndice macroscopicamente inconspícuo, histologicamente apendicite ou outras patologias, como endometriose, neoplasia, obstrução por apendicolitos ou parasitas, podem estar presentes.
A apendicite não complicada pode ser tratada conservadoramente sob condições apropriadas. No entanto, uma meta-análise publicada em 2019 (Prechal et al.: Terapia antibiótica para apendicite aguda não complicada: uma revisão sistemática e meta-análise. Int J Colorectal Dis 2019) mostra que até 37% dos pacientes adultos originalmente tratados de forma conservadora são submetidos a apendicectomia dentro de um ano.
Fatores de risco para falha da terapia conservadora e aumento da morbidade incluem a presença de um apendicolito, obesidade, idade > 65 anos, imunossupressão, deficiências imunes adquiridas e gravidez.
Em caso de falha da terapia não operatória (persistência ou progressão dos sintomas; aprox. 14%), a cirurgia urgente deve ser realizada. Isso frequentemente resulta em uma situação cirúrgica complicada e tecnicamente exigente.
A apendicite complicada é uma condição grave. No caso de perfuração livre, a cirurgia imediata é necessária.
No caso de flegmão periapendicular ou abscesso peritiflítico, os dados atuais não permitem uma recomendação segura para o momento da cirurgia. Uma apendicectomia imediata é geralmente recomendada, especialmente em pacientes com fatores de risco, enquanto abscesso macro e tumor conglomerado inflamatório são mais propensos a serem tratados de forma intervencionista e/ou com antibióticos.
Se um apêndice/apêndice residual for detectado ultrassonograficamente após 6-8 semanas, uma apendicectomia intervalar deve ser realizada.
De acordo com a literatura atual (Li et al.: Efeito do atraso para a operação nos resultados em pacientes com apendicite aguda: uma revisão sistemática e meta-análise. J Gastrointest Surg 2019; van Dijk et al.: Meta-análise do atraso intra-hospitalar antes da cirurgia como fator de risco para complicações em pacientes com apendicite aguda. Br J Surg 2018; Cameron et al.: Tempo para apendicectomia para apendicite aguda: Uma revisão sistemática. J Pediatr Surg 2018; 53: 396–405), uma apendicectomia sob terapia antibiótica em casos não complicados suspeitos por imagem pode ser adiada de 12-24 horas a partir do diagnóstico sem aumentar a taxa de perfuração. Exceções existem para pacientes com mais de 65 anos ou com comorbidades relevantes, especialmente imunossupressão e deficiência imune, onde a cirurgia precoce deve ser realizada e um intervalo de tempo de 12 horas não deve ser excedido. O mesmo se aplica a crianças e adolescentes.
Em mulheres grávidas, devido ao risco de aborto espontâneo, a apendicectomia urgente deve ser realizada. Uma apendicectomia pode ser realizada sem problemas em qualquer trimestre.
Se o apêndice for macroscopicamente inconspícuo intraoperatoriamente e não houver diagnóstico diferencial, uma apendicectomia deve ser realizada, pois em 29% desses casos a apendicite é diagnosticada histologicamente. Se outro diagnóstico for feito intraoperatoriamente, a remoção do apêndice pode ser omitida.
Tumores do apêndice como achado histopatológico incidental:
Em amostras de apendicectomia examinadas por patologistas, tumores são encontrados como achados incidentais em até 2% das amostras no processamento histopatológico. Esses tumores do apêndice podem ser classificados de acordo com a classificação da OMS em dois grupos principais de tumores neuroendócrinos (NET) e neoplasias mucinosas.
Os tumores neuroendócrinos do apêndice, os chamados carcinoides apendiculares, são achados histológicos incidentais raros quase exclusivamente observados pós-operatoriamente após apendicectomia. A maioria está localizada na ponta do apêndice, é menor que 2 cm e não metastatiza. Portanto, a ressecção raramente é necessária. As seguintes condições necessitam de uma hemicolectomia direita secundária com linfadenectomia mesentérica: tumor primário > 2 cm, infiltração do mesoapêndice, carcinoide de células caliciformes, diferenciação intermediária ou de alto grau, apendicectomia R1.
As neoplasias mucinosas podem ser subclassificadas em adenocarcinoma mucinoso invasivo e o LAMN de crescimento expansivo (neoplasias mucinosas de baixo grau), que são considerados precursores do PMP (Pseudomixoma peritoneal).
Esses tumores produtores de muco do lúmen do apêndice podem romper com o tempo e levar à semeadura na cavidade abdominal.
Não há regimes terapêuticos claros na literatura para o achado incidental de um LAMN. A terapia deve considerar o risco de desenvolvimento potencial de PMP e pesá-lo contra a morbidade e mortalidade da terapia.
Mc Donald et al. classificam o LAMN em 2 tipos, com a presença de muco ou herniação de muco na parede do apêndice, perfuração da parede do apêndice ou detecção de muco fora do apêndice sem evidência de perfuração sendo os critérios discriminantes.
Essa classificação é a base para a decisão terapêutica na maioria dos centros de HIPEC.
Apenas o LAMN Tipo 1 parece ser adequadamente tratado com uma apendicectomia R0. Para LAMN Tipo 1 com ressecção R1 e todos os tumores LAMN Tipo 2, HIPEC profilática (Quimioterapia Intraperitoneal Hipertérmica) com peritonectomia local é recomendada, com ressecção adicional das margens de ressecção na situação R1. A peritonectomia local no abdome inferior e HIPEC podem ser realizadas laparoscopicamente.
O carcinoma apendicular mucinoso invasivo requer uma hemicolectomia oncológica, e HIPEC terapêutica (+ Cirurgia Citorredutora (CRS)) ou profilática é recomendada.
