Tratamento cirúrgico no câncer de cólon
O progresso no tratamento do câncer de cólon nos últimos 30 anos tem sido impulsionado por uma abordagem cada vez mais personalizada ao tratamento, implementação consistente de princípios oncológicos na cirurgia, protocolos de tratamento mais agressivos na doença metastática e o advento de técnicas cirúrgicas minimamente invasivas. No câncer de cólon não metastático UICC II e III, conceitos de tratamento padronizados no manejo multimodal do tumor aumentaram a taxa média de sobrevivência de cinco anos de 65% para mais de 85% e reduziram a taxa média de recorrência locorregional de mais de 13% para menos de 2%. [10] [10]. Na doença metastatizada, 20% dos pacientes alcançam uma taxa de sobrevivência de cinco anos de 40 % e mais. [19]
Princípios oncológicos na cirurgia
Ressecção em bloco do segmento do cólon portador do tumor com linfadenectomia locorregional sistemática é crucial para o prognóstico. Linfadenectomiasistemática com um alto rendimento de linfonodos potencialmente metastáticos é a base para a classificação padronizada do status linfonodal, recomendação de tratamento subsequente e prognóstico do paciente.
No câncer de cólon, a metástase linfática central se espalha via linfonodos paracólicos, que são afetados em 70% dos pacientes com envolvimento nodal, e via linfonodos intermediários para os linfonodos ao longo da artéria primária. A drenagem longitudinal ao longo das laterais do tumor segue os linfonodos paracólicos com uma extensão lateral máxima de 10 cm. [25, 26] A extensão da ressecção, portanto, depende da região suprida pelas artérias primárias seccionadas em suas origens e deve cobrir pelo menos 10 cm em ambos os lados do tumor. Os linfonodos centrais primários, onde as artérias primárias surgem dos vasos principais, são a última estação linfonodal.
Com o advento da ressecção em bloco padronizada com linfadenectomia sistemática, uma melhoria no prognóstico geral em cenários curativos foi alcançada nos últimos 20 anos, mesmo quando comparada aos regimes de quimioterapia estabelecidos. [16] Ensaios retrospectivos demonstraram uma associação entre o número de linfonodos examinados e o prognóstico independente do estágio. [8, 13]
O conceito de linfonodo sentinela não ganhou aceitação como ferramenta de estadiamento na cirurgia de cólon fora de cenários de ensaios. [3, 4] Embora os dados dos estudos sejam conflitantes, a diretriz alemã S3 atual "Câncer Colorretal" recomenda a ressecção e o processamento histológico de pelo menos 12 linfonodos como um critério de qualidade. [21]
Além da linfadenectomia sistemática, o conceito de Excisição Mesocólica Completa (CME) também visa uma redução máxima no número de recorrências locais aumentando a radicalidade e a qualidade da ressecção. A técnica foi publicada por Hohenberger et al. em 2009 e é baseada em três conceitos principais: [16, 24]
- Dissecção ao longo das camadas embrionárias, preservando ambas as lâminas fasciais mesocólicas da área de ressecção e assim evitando possível semeadura de células tumorais.
- Divisão estrita dos respectivos vasos primários o mais próximo possível de suas origens maximiza o número de linfonodos, bem como a radicalidade local central.
- Um espécime ressecado de comprimento apropriado garante a linfadenectomia paracólica máxima.
Dados da Dinamarca, Suécia e Alemanha mostram que em pacientes com câncer de cólon UICC estágio I-III a técnica CME correlaciona com melhor sobrevivência livre de doença do que na ressecção de cólon padrão. [5, 6, 18]
Cirurgia minimamente invasiva
Em termos de indicadores de qualidade oncológica (status R, número de linfonodos) e resultados de longo prazo (recorrência tumoral, sobrevivência), RCTs de centro único e multicêntricos (KOLOR, COST, CLASSIC-Trail) com cirurgiões de expertise apropriada revelaram nenhuma diferença entre técnicas laparoscópicas e abertas na cirurgia de câncer de cólon. [7, 11, 14] Um benefício da cirurgia minimamente invasiva foi uma morbidade perioperatória de curto prazo relativamente baixa, enquanto a morbidade e mortalidade gerais permaneceram inalteradas. [23] De acordo com a diretriz alemã S3 atual sobre "Câncer Colorretal", a ressecção laparoscópica de câncer de cólon pode, portanto, ser realizada em casos apropriados, se o cirurgião tiver experiência suficiente. [21] No momento, não há evidências para a técnica NOTES no câncer de cólon.
Terapia multimodal do tumor
Numerosos estudos demonstram a significância do manejo tumoral baseado em medicamentos no câncer de cólon não metastático. Quimioterapia adjuvante no estágio UICC III correlaciona com uma melhoria significativa de cerca de 20% no prognóstico de sobrevivência global. [22] Como pacientes em risco no estágio II (tumor T4, tumor perfurado, cirurgia de emergência, número de linfonodos estudados/excisados <12) têm um prognóstico significativamente pior do que pacientes no mesmo estágio sem fatores de risco, os primeiros devem ser oferecidos quimioterapia adjuvante. [21]
Nos últimos anos, o papel da quimioterapia neoadjuvante no manejo do câncer de cólon localmente avançado tem sido estudado. Um ensaio randomizado do Reino Unido mostrou que no câncer de cólon localmente avançado a quimioterapia neoadjuvante/adjuvante combinada (oxaliplatina, ácido fólico e 5-FU) resultou em uma taxa menor de ressecções R1 e downstaging significativo do que a quimioterapia adjuvante sozinha. Progressão tumoral com quimioterapia neoadjuvante em andamento não foi observada. [2, 12] Estudos mostraram que a tomografia computadorizada pode identificar o status T do câncer de cólon localmente avançado e assim selecionar esses pacientes para quimioterapia neoadjuvante ou avaliar pré-operatoriamente sua resposta à quimioterapia. [1, 20] No entanto, os resultados oncológicos de longo prazo ainda estão pendentes.
Metástases hepáticas e pulmonares
A taxa de sobrevivência de cinco anos em metástases é inferior a 10%. Para cerca de 20% dos pacientes metastatizados, a terapia tumoral baseada em medicamentos (combinação de terapia dupla e anticorpos) e indicação mais agressiva para metastasectomia melhora significativamente o prognóstico com uma taxa de sobrevivência de cinco anos de até 50%. [15] A combinação de diferentes protocolos de quimioterapia resulta em taxas de resposta de até 60%. [9]
Metástase peritoneal
Se metástases peritoneais já estiverem presentes no câncer de cólon, a indicação para cirurgia citorredutora seguida de quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC) deve ser considerada. Esse protocolo de tratamento combinado demonstrou um benefício significativo de sobrevivência em termos de prolongamento da sobrevivência mediana de 12,6 para 22,3 meses. [27] A extensão da metástase peritoneal é determinada com o Índice de Câncer Peritoneal (PCI). Se o escore PCI em pacientes sem metástases extra-abdominais adicionais for inferior a 20, a citorredução cirúrgica com HIPEC pode ser realizada em centros especializados - desde que a ressecção R0 seja possível. [21]
Conceito perioperatório
A maioria dos hospitais na Alemanha implementou o conceito ERAS ("enhanced recovery after surgery") de reabilitação pós-operatória multimodal na cirurgia gastrointestinal, às vezes em versões modificadas. O conceito visa controlar rapidamente as alterações patofisiológicas causadas pela intervenção cirúrgica, como fadiga, atonia intestinal e resistência à insulina. O conceito inclui remoção precoce de sondas gástricas e drenos intra-abdominais, alimentação oral precoce, estimulação da motilidade intestinal, analgesia eficaz (epi-/peridural) e mobilização precoce. Numerosos estudos mostraram que o conceito ERAS pode encurtar significativamente o tempo de internação com uma taxa de complicações significativamente menor. [17]