Gestão perioperatória - Colectomia laparoscópica com ileorretostomia

• Cirurgia profilática para polipose adenomatosa familiar (PAF) do cólon com envolvimento gerenciável do reto; esta situação é observada particularmente na PAF atenuada.
• Carcinomas múltiplos no hemicólon direito e esquerdo; neste caso com ressecção radical dos vasos próximos à sua origem e linfadenectomia.

Contraindicações gerais

• Polipose adenomatosa familiar do cólon envolvendo o reto (proctocolectomia restauradora com anastomose bolsa íleo-anal)
• Câncer secundário a colite ulcerativa (proctocolectomia restauradora com anastomose bolsa íleo-anal)

• Operabilidade limitada devido a comorbidade subjacente grave (p. ex., doença pulmonar grave, insuficiência cardíaca, cirrose hepática, coagulopatia não controlável, etc.) Se essa comorbidade é uma contraindicação para cirurgia deve ser avaliada individualmente para cada paciente.

Contraindicações relativas à cirurgia laparoscópica

• Aderências intra-abdominais extensas

• Peritonite generalizada

• Tumor T4 invadindo estruturas circundantes ou tumor de cólon grande (> 8 cm) de comportamento incerto e não passível de ressecção laparoscópica por razões técnicas

• Obstrução colônica com distensão maciça

• Megacólon tóxico

• Colonoscopia completa, se necessário, com tatuagem para localização intraoperatória fácil de pólipos e adenomas
• Painel laboratorial: hemograma, PCR, coagulação, creatinina, eletrólitos, grupo sanguíneo, triagem de anticorpos, CEA
• Ultrassonografia abdominal, radiografia de tórax (duas incidências); se necessário, RM do fígado, ultrassonografia com contraste do fígado e/ou TC de tórax/abdome

• Lavagem colônica ortógrada
• Depilação da parede abdominal
• Marcação do melhor local para um possível estoma na parede abdominal

Na sala de cirurgia:

• Colocação de cateter de demora
• Antibiótico de dose única ( p.ex., cefotaxima + metronidazol)
• Posicionamento de teste após a montagem dos suportes do paciente na mesa cirúrgica

Riscos gerais

• Sangramento
• Sangramento secundário
• Necessidade de transfusões de sangue com riscos de transfusão correspondentes
• Tromboembolismo
• Infecção da ferida
• Abscesso
• Lesão em órgãos/estruturas adjacentes (ureter esquerdo, vasos ilíacos, genitália interna feminina, bexiga, baço, rim, pâncreas)

Riscos especiais

• Falha da linha de grampeamento com peritonite local ou generalizada e sepse subsequente, reoperação, procedimento de Hartmann ou ileostomia de desvio
• Impotentia coeundi em homens, incontinência fecal e esvaziamento vesical prejudicado devido a lesão nos nervos hipogástricos inferiores
• Formação de abscesso intra-abdominal
• Ileostomia de desvio primária ou procedimento de Hartmann primário
• Conversão para cirurgia aberta
• Alterações nos hábitos intestinais
• Hérnia incisional no local do trocarte
• Risco de lesão por grampeador no esfíncter

Anestesia geral em pneumoperitônio

Analgesia intraoperatória e pós-operatória com anestesia epidural

• Posição de Goligher
• Ambos os braços aduzidos
• Suportes de ombro em ambos os lados
• Verifique o posicionamento do paciente antes de drapear

Enquanto disseca o hemicólon direito, o cirurgião fica à esquerda do paciente, de frente para o monitor no lado direito do paciente, com o primeiro assistente ficando à direita do cirurgião.

A partir do momento da dissecção do hemicólon esquerdo (step 7) até o final da operação, os lados são trocados, com um segundo monitor agora posicionado no lado esquerdo do paciente. Agora, o primeiro assistente fica à esquerda do cirurgião.

A enfermeira instrumentadora fica entre as pernas do paciente.

• Agulha de Veress

• Fornecimento de gás para pneumoperitônio

• Trocars (no clipe de vídeo)
  1 Trocar (10 mm) para laparoscópio
  1 Trocar de trabalho (12 mm)
  1 Trocar de trabalho (10 mm)
  3 trocars de trabalho (5 mm)

• Grampeador linear

• Grampeador CEA

• Drenos Blake

Sistema de câmera

• ENDOEYE FLEX 3D, este sistema de câmera da Olympus possui uma ponta deflectível que permite angulação de até 100° em todas as quatro direções. Com operação simples de uma única mão, isso oferece não apenas uma visão frontal do tecido de interesse, como nos laparoscópios convencionais, mas também uma visão de outros ângulos e pode até olhar para trás sobre si mesmo. Essa flexibilidade do campo de visão permite até técnicas cirúrgicas difíceis, pois o espaço disponível dentro do corpo pode ser utilizado ao máximo.

Instrumento de dissecção

• Para selagem de vasos - no vídeo, o THUNDERBEAT da Olympus com função de corte integrada. Este inovador sistema de gerenciamento de tecidos integra a entrega simultânea de energia bipolar e ultrassônica. O dispositivo de energia cirúrgica THUNDERBEAT está disponível com dois tipos de alças e em quatro comprimentos de trabalho. O sistema garante assim uma selagem confiável de vasos de até 7 mm de diâmetro com apenas propagação térmica mínima. O design da ponta fina permite dissecção precisa, e graças à redução de respingos de tecido, os cirurgiões têm uma visão melhor da área de interesse. O novo sistema THUNDERBEAT é um instrumento de corte rápido com o usual alto nível de segurança do paciente.

Analgesia pós-operatória

• Continuar a anestesia epidural até o dia pós-operatório 2 a 5

Siga estes links para PROSPECT (Gerenciamento de Dor Pós-Operatória Específica de Procedimentos) Ou a diretriz alemã atual: Diretrizes sobre o tratamento da dor aguda perioperatória e pós-traumática.

Gerenciamento pós-operatório:

• Remover o cateter de Foley no dia da cirurgia, se possível
• Se usado, remover o dreno abdominal entre o dia pós-operatório 1 e 2
• Se suturas não absorvíveis foram usadas, remover as suturas da pele por volta do dia pós-operatório 10.

Profilaxia de trombose venosa profunda:

A menos que contraindicado, o risco moderado de tromboembolismo (tempo de operação cirúrgica > 30 minutos) exige medidas físicas profiláticas e heparina de baixo peso molecular, possivelmente adaptada ao peso ou risco disposicional, até que a ambulação completa seja alcançada. Nota: Função renal, HIT II (histórico, verificação de plaquetas).

Este link fornecerá a você a Diretriz alemã atual sobre Profilaxia de Tromboembolismo

Ambulação

• Ambulação imediata
• Retorno gradual à atividade física completa

Fisioterapia

• Possivelmente terapia respiratória profilática para pneumonia

Dieta

• Dia da cirurgia: Apenas goles
• Dia pós-operatório 1: Chá, sopa, iogurte
• A partir do dia pós-operatório 2: Comida leve e retorno à dieta irrestrita

Movimentos intestinais:

• Se necessário, laxantes podem precisar ser iniciados no dia pós-operatório 2
• Em caso de paralisia intestinal, 3 × 1 mg de neostigmina (lentamente ao longo de cerca de 2 horas; CUIDADO uso off-label) e 3 x 10 mg de metoclopramida como infusões curtas cada.

Alta

• Possível a partir do dia pós-operatório 4

Incapacidade para o trabalho

Dependendo da ocupação do paciente, entre 3 e 6 semanas