Complicações - Hybrid-NOTES - Ressecção do Sigmoide

1.1 Complicações Devido ao Posicionamento

Para melhorar a exposição dos órgãos, os pacientes submetidos a procedimentos laparoscópicos frequentemente são colocados em posições extremas, o que pode comprometer nervos longos que correm superficialmente durante o posicionamento. Particularmente em risco estão:

• Nervo peroneal
• Nervo femoral
• Nervo ulnar
• Plexo braquial

Profilaxia

• Suportes acolchoados para os ombros em antecipação a uma posição de cabeça para baixo.
• Na posição de litotomia, os suportes para as pernas devem ser adicionalmente acolchoados com almofadas de gel nas cabeças da fíbula.
• Os braços posicionados ao lado do corpo devem ser adicionalmente acolchoados na área do cotovelo e fixados frouxamente em posição pronada.
• Os braços posicionados afastados do corpo devem ser colocados em uma prancha de braço acolchoada e não abduzidos mais que 90°.

1.2 Complicações Devido ao Pneumoperitônio

O pneumoperitônio pode desencadear numerosas alterações patológicas nos níveis hemodinâmico, pulmonar, renal e endócrino. Dependendo da pressão intra-abdominal, tipo de anestesia, técnica de ventilação utilizada e condições subjacentes, as seguintes complicações podem ocorrer.

Complicações Cardiovasculares

• Arritmias
• Parada cardíaca
• Pneumopericárdio
• Hipo/Hipertensão

Complicações Pulmonares

• Edema pulmonar
• Atelectasia
• Embolia gasosa
• Barotrauma
• Hipoxemia
• Pneumotórax/-mediastino

Medidas Imediatas

• Liberação do pneumoperitônio
• Se a complicação não puder ser gerenciada anestesiologicamente, considere mudar para um procedimento aberto ou abortar a operação.

Enfisema Subcutâneo Extremo

Em até 3% de todas as laparoscopias, ocorre um enfisema em colar, que em casos extremos pode levar a uma compressão ameaçadora das vias aéreas e secundariamente a pneumotórax e pneumomediastino, exigindo uma incisão em colar para liberar CO2. Se não houver problemas de ventilação com um pneumotórax por CO2, a observação pode ser inicialmente considerada, pois o CO2 é rapidamente absorvido no tórax; em caso de problemas de ventilação ou capnotórax extenso, um dreno torácico é indicado. Pacientes mais velhos são particularmente afetados devido ao tecido frouxo.

1.3 Complicações Específicas Devido ao Acesso Transvaginal
Lesão no reto/bexiga/adnexos ao introduzir trocartes. Essas complicações podem ser evitadas com boa visibilidade via ótica transabdominal. 

1.4 Vazamento Anastomótico

Se o teste de água for positivo, pode-se tentar sobrepor uma insuficiência pequena e facilmente acessível. Nesse caso, a criação de uma ileostomia protetora deve ser considerada. Em caso de dúvida, uma nova anastomose deve ser criada.

1.5 Lesão em Órgãos Intra-abdominais ou Retroperitoneais

Lesão Intestinal:

• O fator de risco é a colocação do primeiro trocater!
• Prevenção através de inserção aberta e colocação da incisão fora de cicatrizes.
• Agarrar o intestino apenas com pinças atraumáticas sob visão. Os instrumentos são usados apenas na área das tênias e apêndices epiploicos. Evite puxar o intestino. Dissecação e coagulação apenas sob visão.
• Uma adesiólise aumenta o risco! Padrões de lesão variam de defeitos serosos a aberturas transmurais a transecções completas, bem como lacerações mesentéricas com isquemia consequente do segmento intestinal dependente.
• Lesões térmicas são particularmente fáceis de serem ignoradas. Danos térmicos usando tesouras bipolares ou dissecador ultrassônico ocorrem principalmente na área da flexura esquerda.
• Medidas: Antes de fechar a parede abdominal, realize uma inspeção cuidadosa novamente. Lesões menores são sobrepostas, possivelmente com ressecção poupadora com anastomose primária.

Lesão Esplênica

Uma terapia preservadora do baço deve sempre ser visada, pois a esplenectomia de emergência está associada a maior morbidade e mortalidade.

Defeitos superficiais da cápsula são tratados com eletrocoagulação, patches hemostáticos e compressão. Se necessário, compressão externa permanente através de esplenorrafia, onde o baço é colocado em uma malha sintética reabsorvível.

Lesão Pancreática

Colocação de um dreno para permitir a drenagem de secreções em caso de fístula pancreática.

Lesões Vasculares

Lesão nos vasos epigástricos devido à colocação de trocater (o reconhecimento de sangramento na parede abdominal é difícil na obesidade!).

Terapia: Suturas em U acima e abaixo do local de inserção do trocater, alternativamente ampliação do local de incisão e sobreposição direta.

Em caso de sangramento intra-abdominal, reconhecimento e localização do sangramento.

Controle primário de sangramento através de compressão/clampeamento e decisão se o sangramento pode ser parado laparoscopicamente. Indicação generosa para laparotomia de conversão, possivelmente envolvendo um cirurgião vascular. Provisão de bandeja vascular e produtos sanguíneos. Criação de visão geral anatômica com exposição do vaso lesionado. Ligadura ou reparo do defeito vascular através de sutura direta ou ressecção com enxerto de interposição.

Lesão Ureteral

Após lesões ureterais, a taxa de complicações graves aumenta (insuficiência renal, vazamento anastomótico, sangramento).

Prevenção através de visualização intraoperatória segura, possivelmente stent pré-operatório para facilitar a identificação intraoperatória.

Terapia: Colocação de um cateter duplo-J, possivelmente sutura direta, derivação, implantação contralateral, Psoas hitch.

Lesão Vaginal

Aprisionamento acidental da vagina ao usar o dispositivo de grampeamento pode levar à formação de fístulas retovaginais!

2.1 Vazamento Anastomótico
Qualquer desvio do curso pós-operatório normal deve sugerir um vazamento anastomótico. Em casos de suspeita justificada, deve-se prosseguir com laparoscopia/laparotomia diagnóstica oportuna. Pequenos vazamentos sem peritonite generalizada podem ser suturados laparoscopicamente. No entanto, nesse caso, a criação de uma ileostomia protetora é obrigatória.
Em casos de grandes vazamentos anastomóticos e pacientes já sépticos, a ressecção de descontinuidade é indicada.

Prevenção: Extremidades intestinais sem tensão, bem perfundidas, unidas, restrição da administração de fluidos intravenosos perioperatórios

2.2 Lesão Intestinal Não Detectada Intraoperatoriamente

Sintomas frequentemente insidiosos, diagnóstico frequentemente atrasado, secreção de drenagem notável (fezes, pus, ar).

O tratamento depende do momento do diagnóstico e da extensão da lesão. Suturação ou ressecção conservadora possivelmente com a colocação de um estoma protetor. Em qualquer caso, lavagem abdominal e colocação de um dreno alvo são recomendadas.

2.3 Lesão Ureteral Não Detectada Intraoperatoriamente

Drenos de fluido "claro" abundante enquanto a produção de urina está reduzida. Verificação determinando creatinina da secreção de drenagem. Se o ureter estiver obstruído por clipes, ligaduras ou estenoses cicatriciais, desenvolve-se obstrução urinária.

Diagnósticos urológicos invasivos adicionais com sondagem ureteral retrógrada e imagem de contraste. Colocação de stent, suturação direta, reconstrução cirúrgica com anastomose. Em lesões mais extensas, cuidados urológicos complexos (ureteroneocistostomia, psoas hitch, transureteroureterostomia)

2.4 Abscesso Intra-abdominal

Abscessos menores sem sinais de infecção, diagnosticados incidentalmente, devem ser monitorados ao longo do tempo e não necessariamente requerem terapia cirúrgica ou intervencionista. No entanto, abscessos intra-abdominais podem ser sinais indiretos de vazamento anastomótico. Portanto, na presença de abscessos intra-abdominais, é necessária a exclusão endoscópica de vazamento de sutura.
Na presença de sinais de infecção, a drenagem percutânea intervencionista do abscesso é o método de escolha. Isso pode ser realizado ultrassonograficamente ou guiado por TC, dependendo da localização e expertise.
Em casos de sepse progressiva, além da terapia de suporte (cuidados intensivos, terapia antibiótica), deve-se prosseguir com o controle cirúrgico da fonte.

2.5 Hemorragia Pós-Operatória

A gravidade da hemorragia pós-operatória determina a ação terapêutica adicional.

Hemorragia aguda com instabilidade circulatória é uma complicação potencialmente fatal e geralmente requer reexploração cirúrgica imediata.

Em pacientes hemodinamicamente estáveis, diagnósticos oportunos para localizar o sangramento (intra- versus extraluminal) e otimização da coagulação.

Sangramento intraluminal em anastomoses/linhas de grampeador é tratado endoscopicamente com injeção de adrenalina ou aplicação de clipe. Se a hemostasia adequada não puder ser alcançada, angiografia com embolização superseletiva.
Em casos de sangramento extraluminal (secreção sanguinolenta através da drenagem inserida), dependendo da extensão do sangramento, condição clínica e nível de hemoglobina, transfusão de concentrados de eritrócitos e revisão cirúrgica são indicadas.

2.6 Íleo Pós-Operatório

Inserção de uma sonda nasogástrica em casos de vômitos recorrentes para aliviar o trato gastrointestinal e prevenir aspiração. Equilíbrio e compensação de perda de fluidos/eletrólitos, possivelmente administrando um parassimpaticomimético (neostigmina).

Nutrição enteral precoce combinada com mobilização rápida reduz a probabilidade de atonia intestinal pós-operatória.

Após 7 dias de ingestão oral inadequada, a nutrição parenteral (25-30 kcal/kg de peso corporal) deve ser iniciada para garantir ingestão calórica suficiente.

2.7 Estenose Anastomótica

Inicialmente, tentativa de dilatação endoscópica, se malsucedida, recriação cirúrgica é inevitável.

2.8 Hérnia Incisional ou de Trocar

Reparo cirúrgico não antes de 6 meses, uma hérnia de trocar pode ser fechada com suturação direta, enquanto uma hérnia incisional verdadeira requer reparo com malha.