1.1 Complicações Devido ao Posicionamento
Para melhorar a exposição dos órgãos, os pacientes submetidos a procedimentos laparoscópicos frequentemente são colocados em posições extremas, o que pode comprometer nervos longos que correm superficialmente durante o posicionamento. Particularmente em risco estão:
- Nervo peroneal
- Nervo femoral
- Nervo ulnar
- Plexo braquial
Profilaxia
- Suportes acolchoados para os ombros em antecipação a uma posição de cabeça para baixo.
- Na posição de litotomia, os suportes para as pernas devem ser adicionalmente acolchoados com almofadas de gel nas cabeças da fíbula.
- Os braços posicionados ao lado do corpo devem ser adicionalmente acolchoados na área do cotovelo e fixados frouxamente em posição pronada.
- Os braços posicionados afastados do corpo devem ser colocados em uma prancha de braço acolchoada e não abduzidos mais que 90°.
1.2 Complicações Devido ao Pneumoperitônio
O pneumoperitônio pode desencadear numerosas alterações patológicas nos níveis hemodinâmico, pulmonar, renal e endócrino. Dependendo da pressão intra-abdominal, tipo de anestesia, técnica de ventilação utilizada e condições subjacentes, as seguintes complicações podem ocorrer.
Complicações Cardiovasculares
- Arritmias
- Parada cardíaca
- Pneumopericárdio
- Hipo/Hipertensão
Complicações Pulmonares
- Edema pulmonar
- Atelectasia
- Embolia gasosa
- Barotrauma
- Hipoxemia
- Pneumotórax/-mediastino
Medidas Imediatas
- Liberação do pneumoperitônio
- Se a complicação não puder ser gerenciada anestesiologicamente, considere mudar para um procedimento aberto ou abortar a operação.
Enfisema Subcutâneo Extremo
Em até 3% de todas as laparoscopias, ocorre um enfisema em colar, que em casos extremos pode levar a uma compressão ameaçadora das vias aéreas e secundariamente a pneumotórax e pneumomediastino, exigindo uma incisão em colar para liberar CO2. Se não houver problemas de ventilação com um pneumotórax por CO2, a observação pode ser inicialmente considerada, pois o CO2 é rapidamente absorvido no tórax; em caso de problemas de ventilação ou capnotórax extenso, um dreno torácico é indicado. Pacientes mais velhos são particularmente afetados devido ao tecido frouxo.
1.3 Complicações Específicas Devido ao Acesso Transvaginal
Lesão no reto/bexiga/adnexos ao introduzir trocartes. Essas complicações podem ser evitadas com boa visibilidade via ótica transabdominal.
1.4 Vazamento Anastomótico
Se o teste de água for positivo, pode-se tentar sobrepor uma insuficiência pequena e facilmente acessível. Nesse caso, a criação de uma ileostomia protetora deve ser considerada. Em caso de dúvida, uma nova anastomose deve ser criada.
1.5 Lesão em Órgãos Intra-abdominais ou Retroperitoneais
Lesão Intestinal:
- O fator de risco é a colocação do primeiro trocater!
- Prevenção através de inserção aberta e colocação da incisão fora de cicatrizes.
- Agarrar o intestino apenas com pinças atraumáticas sob visão. Os instrumentos são usados apenas na área das tênias e apêndices epiploicos. Evite puxar o intestino. Dissecação e coagulação apenas sob visão.
- Uma adesiólise aumenta o risco! Padrões de lesão variam de defeitos serosos a aberturas transmurais a transecções completas, bem como lacerações mesentéricas com isquemia consequente do segmento intestinal dependente.
- Lesões térmicas são particularmente fáceis de serem ignoradas. Danos térmicos usando tesouras bipolares ou dissecador ultrassônico ocorrem principalmente na área da flexura esquerda.
- Medidas: Antes de fechar a parede abdominal, realize uma inspeção cuidadosa novamente. Lesões menores são sobrepostas, possivelmente com ressecção poupadora com anastomose primária.
Lesão Esplênica
Uma terapia preservadora do baço deve sempre ser visada, pois a esplenectomia de emergência está associada a maior morbidade e mortalidade.
Defeitos superficiais da cápsula são tratados com eletrocoagulação, patches hemostáticos e compressão. Se necessário, compressão externa permanente através de esplenorrafia, onde o baço é colocado em uma malha sintética reabsorvível.
Lesão Pancreática
Colocação de um dreno para permitir a drenagem de secreções em caso de fístula pancreática.
Lesões Vasculares
Lesão nos vasos epigástricos devido à colocação de trocater (o reconhecimento de sangramento na parede abdominal é difícil na obesidade!).
Terapia: Suturas em U acima e abaixo do local de inserção do trocater, alternativamente ampliação do local de incisão e sobreposição direta.
Em caso de sangramento intra-abdominal, reconhecimento e localização do sangramento.
Controle primário de sangramento através de compressão/clampeamento e decisão se o sangramento pode ser parado laparoscopicamente. Indicação generosa para laparotomia de conversão, possivelmente envolvendo um cirurgião vascular. Provisão de bandeja vascular e produtos sanguíneos. Criação de visão geral anatômica com exposição do vaso lesionado. Ligadura ou reparo do defeito vascular através de sutura direta ou ressecção com enxerto de interposição.
Lesão Ureteral
Após lesões ureterais, a taxa de complicações graves aumenta (insuficiência renal, vazamento anastomótico, sangramento).
Prevenção através de visualização intraoperatória segura, possivelmente stent pré-operatório para facilitar a identificação intraoperatória.
Terapia: Colocação de um cateter duplo-J, possivelmente sutura direta, derivação, implantação contralateral, Psoas hitch.
Lesão Vaginal
Aprisionamento acidental da vagina ao usar o dispositivo de grampeamento pode levar à formação de fístulas retovaginais!