Gestão perioperatória - Ressecção interesfinctérica, aberta, com tração transanal do cólon e bolsa de coloplastia transversa

Lesões patológicas no reto até 5 cm proximal à linha anocutânea ou que não permitiriam a margem necessária da linha de ressecção proximal na anastomose supraesfincteriana durante a ressecção anterior baixa; condição limítrofe entre ressecção anterior baixa e ressecção abdominoperineal.

Tumores invadindo os músculos do esfíncter, músculo puborretal ou músculo elevador do ânus. Incontinência fecal independentemente do tumor.

Contraindicações relativas:

• Continência fecal comprometida

• Endoscopia com biópsia (confirmação de malignidade, colonoscopia completa para confirmar/descartar outros achados suspeitos)
• Possivelmente estudo de cólon com contraste de ar se a colonoscopia completa não for possível
• Ultrassonografia/TC (exclusão de metástases distantes)
• Ultrassonografia endorretal, possivelmente RM pélvica (estadiamento tumoral local)
• Avaliação da função esfincteriana pré-operatória e estimativa da pós-operatória
• Possivelmente diagnósticos urológicos e ginecológicos quanto à invasão tumoral em órgãos vizinhos

• Lavagem ortógrada (limpeza intestinal)
• Protocolo antibiótico perioperatório profilático
• Cateter vesical
• Sonda gástrica
• Radio-/quimioterapia neoadjuvante, se necessário
• Para seguimento pós-operatório: Marcadores tumorais (CA 19.9, CEA)

• Necessidade de ileostomia em alça de desfuncionamento
• Lesão em estruturas / órgãos adjacentes: Bexiga, uretra, ureter, vesículas seminais, próstata, vagina
• Hemorragia requerendo sangue/transfusões alogênicas
• Falha anastomótica
• Estenose anastomótica
• Incontinência fecal
• Incontinência de urgência fecal
• Movimentos intestinais fracionados
• Cirurgia de revisão

• Anestesia geral
• Cateter epidural

• Posição de Goligher (posição de litotomia com suportes para pernas acolchoados/estribos)
• Ambos os braços aduzidos

Cirurgião no lado direito do paciente com o primeiro assistente de frente para ele/ela. 2^ºassistente mudando de posição entre as pernas e o lado esquerdo. Enfermeira instrumentadora no lado esquerdo, com a mesa de instrumentos acima da perna esquerda.

• Apoios para pernas e apoios para ombros
• Lone Star Retractor System™

Analgesia pós-operatória: Se possível, inicie a anestesia epidural torácica já durante a cirurgia e continue no pós-operatório por 2-5 dias.
Siga este link para PROSPECT (Gerenciamento Específico de Dor Pós-Operatória por Procedimento)
Siga este link para a diretriz alemã atual sobre Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen.[Tratamento de dor perioperatória aguda e pós-traumática]

Cuidados pós-operatórios: Remova a sonda gástrica no final da cirurgia. Remova quaisquer drenos no dia pós-operatório 3-4 ou, se seguir o regime fast track, no dia pós-operatório 1.
Profilaxia de trombose venosa profunda: A menos que contraindicado, o alto risco de tromboembolismo (cirurgia abdominal major para câncer) exige medidas físicas profiláticas e heparina de baixo peso molecular, possivelmente adaptada ao peso ou risco disposicional, até que a ambulação completa seja alcançada. A continuação da medicação profilática para trombose venosa profunda por, por exemplo, 6 semanas está em discussão.
Nota: Siga este link para a diretriz alemã atual Prophylaxe der venösen Thromboembolie [Diretriz sobre profilaxia em tromboembolismo venoso] (VTE).

Ambulação: Irrestrita
Fisioterapia: Exercícios respiratórios
Dieta: Sorvendo no dia pós-operatório 1, comida sólida a partir do dia 3-4.
Alternativamente, regime fast track: Líquidos e iogurte no pós-operatório no dia da cirurgia, dieta irrestrita no dia pós-operatório 1.
Manejo intestinal: O movimento intestinal regular é muito importante, possivelmente administre laxantes orais fracos.
Incapacidade para o trabalho: Dependendo da convalescença de cada paciente