Fatores de risco típicos para lesões intraoperatórias são:
- Obesidade
- Anatomia alterada devido a cirurgias anteriores, inflamações e tumores
- Intervenções de emergência
Insuficiência anastomótica
Se o teste de vazamento de água for positivo, uma sobrecostura pode ser tentada no caso de uma insuficiência pequena e de fácil acesso. Nesse caso, a criação de uma ileostomia protetora deve ser considerada. Em caso de dúvida, uma nova anastomose deve ser realizada.
Lesão intestinal 1-3%, uma adesiólise aumenta o risco para 3,8–13,6%
Padrões de lesão possíveis:
- Lesões serosas superficiais
- Lesões transmurais da parede intestinal
- Dano térmico à parede intestinal usando tesouras bipolares ou dissecador ultrassônico, especialmente na área da flexura esquerda.
- Rupturas mesentéricas com isquemia subsequente do segmento intestinal dependente
Prevenção por:
- Em procedimentos recorrentes, incisão o mais distante possível da cicatriz
- Inserção aberta do primeiro trocar
- Agarrar o intestino o máximo possível na área das tênias ou apêndices epiploicos apenas com pinças de apreensão atraumáticas sob visão.
- Sem coagulações cegas, manuseio cuidadoso com a ponta das tesouras ultrassônicas, que podem causar dano térmico mesmo segundos após o uso ativo.
Terapia:
- Com expertise apropriada, sobrecostura laparoscópica é possível.
- Defeitos maiores geralmente requerem conversão com ressecção próxima à parede intestinal e anastomose.
Lesão esplênica
Mecanismo de lesão:
Devido à tração no cólon ou omento maior durante a mobilização da flexura esquerda, lesões capsulares superficiais inferiores ou mediais tipicamente ocorrem.
Prevenção:
Mobilização da flexura com grande cuidado e sob boa configuração do sítio. Adesões omentais à cápsula esplênica devem ser liberadas precocemente. Operações laparoscópicas reduzem o número de lesões esplênicas.
Terapia:
- Uma terapia preservadora do baço deve sempre ser visada, pois está associada a uma taxa de complicações menor do que a esplenectomia.
- Coagulação com corrente bipolar, se necessário, aplicar agente hemostático (veja a aba de Equipamentos Médicos) ou cola de fibrina. Uma laparotomia é necessária apenas em casos excepcionais.
Lesão pancreática
Em caso de sangramento, proceder de forma semelhante às lesões esplênicas.
Em caso de lesões parenquimatosas, a colocação de um dreno é recomendada para poder drenar a secreção em caso de fístula pancreática.
Lesão ureteral
Prevenção por:
- Preservação da fáscia de Gerota
- Identificação segura do ureter
- Cuidado em cirurgias anteriores e adesões relacionadas a inflamação ou tumor com disrupção das camadas anatômicas na pelve. O stent pré-operatório do ureter deve ser considerado para facilitar sua identificação.
Terapia:
- Em lesões superficiais, sobrecostura laparoscópica pode ser tentada; caso contrário, uma pequena laparotomia em projeção direta sobre o local da lesão é recomendada para suturar o ureter abertamente sob visão. Em qualquer caso, a inserção de um stent ureteral é indicada.
- Lesões extensas ou ressecções parciais requerem reconstruções urológicas complexas (desvio, implantação contralateral, procedimento de psoas hitch).
Lesão vascular/sangramento
- Lesão em vasos musculares ou epigástricos na parede abdominal durante a colocação do trocar. Compressão, se necessário, sobre um cateter vesical cheio. Suturas em U acima e abaixo do local de inserção do trocar. Em caso de dúvida, ampliação do local da incisão e sutura direta, especialmente em paredes abdominais obesas.
- Sangramento de vasos menores geralmente pode ser controlado usando corrente bipolar ou tesouras ultrassônicas e, se necessário, por clipes.
- Em caso de lesões em grandes vasos (ex.: aorta, veia cava), laparotomia imediata é indicada. Informar a anestesia e fornecer produtos sanguíneos, se necessário, envolver um cirurgião vascular e preparar um kit vascular, criar visão geral anatômica, reparar o defeito vascular.
Lesão vaginal
Aprisionamento acidental da vagina ao usar o dispositivo de grampeador pode levar à formação de fístulas retovaginais.
Deve-se notar que em situações sem visão geral anatômica suficiente, uma laparotomia é indicada.