Complicações - Ressecção oncológica laparoscópica do sigmoide

Fatores de risco típicos para lesões intraoperatórias são:

• Obesidade
• Anatomia alterada devido a cirurgias anteriores, inflamações e tumores
• Intervenções de emergência

Insuficiência anastomótica

Se o teste de vazamento de água for positivo, uma sobrecostura pode ser tentada no caso de uma insuficiência pequena e de fácil acesso. Nesse caso, a criação de uma ileostomia protetora deve ser considerada. Em caso de dúvida, uma nova anastomose deve ser realizada.

Lesão intestinal 1-3%, uma adesiólise aumenta o risco para 3,8–13,6%

Padrões de lesão possíveis:

• Lesões serosas superficiais
• Lesões transmurais da parede intestinal
• Dano térmico à parede intestinal usando tesouras bipolares ou dissecador ultrassônico, especialmente na área da flexura esquerda.
• Rupturas mesentéricas com isquemia subsequente do segmento intestinal dependente

Prevenção por:

• Em procedimentos recorrentes, incisão o mais distante possível da cicatriz
• Inserção aberta do primeiro trocar
• Agarrar o intestino o máximo possível na área das tênias ou apêndices epiploicos apenas com pinças de apreensão atraumáticas sob visão.
• Sem coagulações cegas, manuseio cuidadoso com a ponta das tesouras ultrassônicas, que podem causar dano térmico mesmo segundos após o uso ativo.

Terapia:

• Com expertise apropriada, sobrecostura laparoscópica é possível.
• Defeitos maiores geralmente requerem conversão com ressecção próxima à parede intestinal e anastomose.

Lesão esplênica

Mecanismo de lesão:

Devido à tração no cólon ou omento maior durante a mobilização da flexura esquerda, lesões capsulares superficiais inferiores ou mediais tipicamente ocorrem.

Prevenção:

Mobilização da flexura com grande cuidado e sob boa configuração do sítio. Adesões omentais à cápsula esplênica devem ser liberadas precocemente. Operações laparoscópicas reduzem o número de lesões esplênicas.

Terapia:

• Uma terapia preservadora do baço deve sempre ser visada, pois está associada a uma taxa de complicações menor do que a esplenectomia.
• Coagulação com corrente bipolar, se necessário, aplicar agente hemostático (veja a aba de Equipamentos Médicos) ou cola de fibrina. Uma laparotomia é necessária apenas em casos excepcionais.

Lesão pancreática

Em caso de sangramento, proceder de forma semelhante às lesões esplênicas.

Em caso de lesões parenquimatosas, a colocação de um dreno é recomendada para poder drenar a secreção em caso de fístula pancreática.

Lesão ureteral

Prevenção por:

• Preservação da fáscia de Gerota
• Identificação segura do ureter
• Cuidado em cirurgias anteriores e adesões relacionadas a inflamação ou tumor com disrupção das camadas anatômicas na pelve. O stent pré-operatório do ureter deve ser considerado para facilitar sua identificação.

Terapia:

• Em lesões superficiais, sobrecostura laparoscópica pode ser tentada; caso contrário, uma pequena laparotomia em projeção direta sobre o local da lesão é recomendada para suturar o ureter abertamente sob visão. Em qualquer caso, a inserção de um stent ureteral é indicada.
• Lesões extensas ou ressecções parciais requerem reconstruções urológicas complexas (desvio, implantação contralateral, procedimento de psoas hitch).

Lesão vascular/sangramento

• Lesão em vasos musculares ou epigástricos na parede abdominal durante a colocação do trocar. Compressão, se necessário, sobre um cateter vesical cheio. Suturas em U acima e abaixo do local de inserção do trocar. Em caso de dúvida, ampliação do local da incisão e sutura direta, especialmente em paredes abdominais obesas.
• Sangramento de vasos menores geralmente pode ser controlado usando corrente bipolar ou tesouras ultrassônicas e, se necessário, por clipes.
• Em caso de lesões em grandes vasos (ex.: aorta, veia cava), laparotomia imediata é indicada. Informar a anestesia e fornecer produtos sanguíneos, se necessário, envolver um cirurgião vascular e preparar um kit vascular, criar visão geral anatômica, reparar o defeito vascular.

Lesão vaginal

Aprisionamento acidental da vagina ao usar o dispositivo de grampeador pode levar à formação de fístulas retovaginais.

Deve-se notar que em situações sem visão geral anatômica suficiente, uma laparotomia é indicada.

Insuficiência Anastomótica (em ressecções eletivas de cólon 1-3%)

As insuficiências anastomóticas representam a complicação mais grave após ressecções de câncer de cólon. A angiografia por fluorescência do cólon com objetivação do fluxo sanguíneo nas extremidades intestinais a serem anastomizadas visa reduzir esse risco.

Qualquer desvio do curso pós-operatório normal deve sugerir uma insuficiência anastomótica. Se houver suspeita justificada, deve-se realizar imediatamente uma endoscopia (flexível) e/ou uma TC com enchimento retal. Pequenas insuficiências sem peritonite generalizada são tratadas laparoscopicamente por drenagem e criação de uma ileostomia protetora. Em casos favoráveis, detectados precocemente, pode-se realizar sutura laparoscópica adicional.

Em insuficiências anastomóticas maiores com peritonite generalizada, indica-se relaparotomia com interrupção da anastomose como ressecção de descontinuidade. Além disso, realiza-se tratamento médico intensivo com terapia de peritonite e sepse.

Abscesso (0,7-12%)

Abscessos menores sem sinais clínicos de infecção, diagnosticados como achados incidentais, devem ser observados ao longo do tempo e não necessariamente requerem terapia cirúrgica ou intervencionista. No entanto, abscessos intra-abdominais podem ser sinais indiretos de insuficiência anastomótica. Portanto, quando abscessos intra-abdominais são detectados, deve-se descartar um vazamento de sutura.

Na presença de sinais de infecção, a drenagem intervencionista do abscesso é o método de escolha. Isso pode ser realizado por ultrassonografia ou guiado por TC, dependendo da localização e da expertise.

Em sepse progressiva, além da terapia de suporte (cuidados intensivos, terapia antibiótica), deve-se buscar o controle cirúrgico da fonte.

Atonia Intestinal Pós-Operatória (até 20%)

A atonia intestinal pós-operatória é prevenida pela administração rotineira de parassimpatomiméticos. Além disso, uma construção dietética rápida combinada com mobilização rápida dos pacientes promove a atividade intestinal.

Hemorragia Pós-Operatória (0,5-3%)

Pós-operatoriamente, pode haver uma descarga peranal de pequenas quantidades de sangue antigo. Com aumento da descarga peranal de sangue ou ocorrência de sangramento peranal fresco, deve-se realizar um exame endoscópico. Se houver sangramento na área da anastomose, indica-se hemostasia endoscópica primária usando um clipe. Apenas em casos excepcionais é necessária uma cirurgia de revisão. O monitoramento próximo da hemoglobina no plasma e do status de coagulação é obrigatório.

No caso de secreção sanguinolenta através da drenagem permanente, também é indicado o monitoramento da hemoglobina e da coagulação. Dependendo da extensão do sangramento, da condição clínica e do nível de hemoglobina, indica-se transfusão de concentrados de eritrócitos ou revisão cirúrgica.

Estenose Anastomótica

Inicialmente, uma tentativa de dilatação endoscópica, se malsucedida, a recriação cirúrgica é inevitável.

Cicatriz e Hérnia de Trocar

Reparo cirúrgico o mais cedo após 6 meses, a hérnia de trocar pode ser fechada por sutura direta, em uma hérnia incisional verdadeira, é necessário um reparo com malha.

Outras Complicações:

Lesão intestinal não percebida intraoperatoriamente. Curso frequentemente insidioso, secreção de drenagem perceptível, valores inflamatórios altos, vazamento de meio de contraste em diagnósticos por raios X. Prevenção através de inspeção completa do intestino após adesiólise extensa antes do final da cirurgia.

Lesão ureteral não percebida intraoperatoriamente: Dor abdominal ou no flanco. Descarga abundante de fluido "claro" através da(s) drenagem(ns) com redução simultânea da produção de urina. Diagnóstico por determinação de creatinina da secreção de drenagem. Se o ureter estiver obstruído por ligaduras, clipes ou estenose cicatricial, desenvolve-se hidronefrose. Outros diagnósticos urológicos invasivos com imagem ureteral retrógrada.

Complicações Médicas: Trombose/embolia; pneumonia; complicações cardíacas; infecção do trato urinário; acidente vascular cerebral