Cirurgia Oncológica Minimamente Invasiva do Cólon
No tratamento de carcinomas colorretais, a ressecção cirúrgica do segmento intestinal portador do tumor é essencial. O princípio oncológico fundamental envolve a ligadura central do suprimento sanguíneo arterial com a realização de uma excisão mesocólica completa (CME) e a remoção completa de todos os linfonodos associados ao respectivo segmento intestinal [1, 2].
Numerosos ensaios controlados randomizados com critérios rigorosos de inclusão e exclusão e diretrizes claras para a qualificação de cirurgiões, bem como dados de registros e estudos populacionais, demonstram a equivalência das ressecções laparoscópicas do cólon (LCR) em comparação com as ressecções abertas convencionais (OCR) no cenário oncológico [3-13].
Em comparação com a OCR, a LCR apresenta um tempo operatório mais longo, menor perda sanguínea intraoperatória, redução da necessidade de analgésicos pós-operatórios, menor atonia intestinal pós-operatória e uma internação hospitalar mais curta [4, 6, 10, 14, 15, 16]. Ensaios clínicos randomizados extensos mostram nenhuma diferença estatisticamente significativa na mortalidade pós-operatória entre OCR e LCR [3, 4, 6,17], enquanto estudos baseados em populações e registros relatam que ela é menor no grupo LCR [8, 11, 13].
Na decisão entre OCR ou LCR, a localização do tumor, estágio T baixo, tamanho estimado do tumor menor, idade mais jovem do paciente, sexo feminino, tipo de clínica e cenário eletivo são preditores que favorecem a decisão pela LCR [9, 11, 18].
Mesmo em carcinomas colorretais, o prognóstico do paciente depende do número de linfonodos removidos com o ressecado [1, 19]. Em grandes ensaios clínicos randomizados, o número de linfonodos removidos no grupo LCR é comparável ao do grupo OCR [4-6, 15, 17].
Muitos estudos foram realizados antes do estabelecimento do princípio da CME. No entanto, uma meta-análise de 2017 mostrou que as ressecções sob padrões de CME em relação ao número de linfonodos removidos e à área de superfície do mesocólon ressecado mantêm em grande parte uma qualidade comparável do ressecado entre LCR e OCR [20].
Há alguma heterogeneidade nas taxas de conversão relatadas para procedimentos abertos convencionais. Em grandes ensaios clínicos randomizados, varia de 11 a 25% [3-6], enquanto em estudos baseados em populações e registros, varia de 5,7 a 19% [11, 21-23]. Com o tempo, com a aplicação da LCR, aumento da experiência do cirurgião e experiência na seleção de pacientes, a taxa de conversão diminui (11,8% → 8,6% [21]). No ensaio MRC-CLASSIC, a conversão está consistentemente associada a um risco significativamente maior de recorrência e mortalidade associada à doença até o acompanhamento de 10 anos [24]. A conversão está associada a um risco maior de complicações pós-operatórias [22].
Fatores de risco para conversão incluem:
- índice de massa corporal alto
- classificação ASA mais alta
- cirurgias abdominais prévias
- sexo masculino
- localização do tumor no cólon transverso e hemicólon esquerdo
Em um estudo de 2012 com taxa de conversão de 15,8%, 20,8% dos procedimentos foram no cólon transverso, 20,7% no hemicólon esquerdo, 15,6% no hemicólon direito e 14,3% no cólon sigmoide [25]. Outros fatores que influenciam a taxa de conversão incluem a extensão local do tumor e a frequência de LCRs realizadas em uma clínica [18, 21, 26].
Se um novo procedimento cirúrgico (aqui: LCR) pode se estabelecer no cenário oncológico depende de sua comparabilidade, possivelmente até superioridade, ao procedimento atualmente estabelecido (OCR) em termos de sobrevida global, sobrevida livre de doença e taxa de recorrência. Os riscos inicialmente postulados de metástases de implantação na parede abdominal (inserções de trocater) e disseminação de células tumorais foram rapidamente refutados [27-29]. Grandes ensaios clínicos randomizados mostram comparabilidade da LCR com a OCR para sobrevida global e sobrevida livre de doença, bem como a frequência de recorrências locais e metástases distantes [27, 29-32]. Alguns dados de registros e estudos baseados em populações indicam uma superioridade da LCR sobre a OCR, como no trabalho de Völkl et al [9]. No entanto, uma diferença significativa é evidente apenas para estágios T1 a T3, não para T4 e/ou casos com metástases linfonodais. Outro estudo também descreve uma vantagem significativa de sobrevida após LCR, independentemente da localização do tumor e do estágio T [7].
Em casos localmente avançados (T4a e T4b), estudos atuais sugerem que mesmo em uma situação T4, a LCR pode levar a resultados oncológicos satisfatórios e parece segura e não inferior à OCR [9, 33, 34].