Gestão perioperatória - Ressecção retal aberta, anterior baixa com excisão total do mesorreto (TME)

Este procedimento cirúrgico é empregado no câncer retal ressecável com uma margem mural distal de 1–2cm, medida com retoscopia rígida da borda distal do tumor até a linha dentada.

A ressecção abdominoperineal do reto é indicada para carcinoma do reto distal onde esta margem de segurança não pode ser garantida ou no qual há também invasão do esfíncter. No câncer precoce (categoria clínica T1, N0, G1 ou G2), as diretrizes permitem a excisão local como alternativa à ressecção anterior baixa do reto (LAR).

Dependendo do nível da anastomose proximal ao esfíncter, a reconstrução após ressecção anterior e anterior baixa pode ser realizada como anastomose colorretal, coloanal ou anastomose em bolsa cólica-anal.

Operabilidade limitada, por exemplo, devido a comorbidades graves (ex.: doença pulmonar grave, insuficiência cardíaca, cirrose hepática, etc.). Se essa comorbidade é uma contraindicação para a cirurgia deve ser avaliada para cada paciente individualmente.

Incontinência anal pré-existente grave. Se o histórico médico indicar incontinência anal significativa antes do surgimento do câncer retal, deve-se discutir com o paciente se uma operação de Hartmann com coto retal baixo ou ressecção retal abdominoperineal com descendostomia terminal não seria o procedimento cirúrgico mais aconselhável. Deve-se notar que um estoma bem cuidado oferece uma melhor qualidade de vida do que incontinência anal grave sem estoma.

Quando há invasão do esfíncter ou margem mural inadequada entre a borda distal do tumor e a linha de ressecção, a ressecção anterior baixa também é contraindicada, e a ressecção abdominoperineal deve ser realizada em vez disso. O mesmo se aplica a situações em que, na inspeção macroscópica ou microscópica (seção congelada), células tumorais estão presentes na margem de ressecção distal do espécime, apesar de a ressecção ter sido realizada no nível da linha dentada. Nesse caso, também, os princípios da radicalidade oncológica exigem conversão para ressecção abdominoperineal.

• Exame clínico, incluindo exame retal digital. Isso já permite avaliar a distância entre o tumor e a linha anocutânea e quão móvel o tumor é em relação aos tecidos adjacentes.
• Retoscopia: Apenas a retoscopia rígida permite a localização precisa do tumor, idealmente medida como a distância entre a borda distal do tumor e a linha dentada. 
• Biópsia: A confirmação histológica pré-operatória do diagnóstico do tumor é obrigatória. Várias biópsias devem ser realizadas, pois o câncer frequentemente surge de adenomas.
• Colonoscopia completa: A colonoscopia completa é necessária para diagnosticar e ressecar quaisquer adenomas adicionais ou excluir um segundo câncer sincrônico. Se o tumor não puder ser ultrapassado devido a estenose, um estudo de enema baritado com contraste de ar, colonoscopia intraoperatória ou colonoscopia virtual seriam modalidades alternativas.
• Ultrassonografia endoluminal (EUS): Permite a avaliação da categoria T clínica com alta sensibilidade e especificidade; a categoria T é importante porque é um dos fatores que determinam a possível terapia neoadjuvante. Além disso, em alguns pacientes, a EUS permite a identificação de linfonodos que levantam suspeita devido ao seu tamanho.
• Ultrassonografia abdominal. O fígado é estudado por ultrassom para excluir metástases hepáticas. Alternativamente, esta modalidade pode ser substituída por estudos de TC ou RM do abdome e pelve.
• TC pélvica: De acordo com estudos atuais, a EUS determina o estágio T com mais precisão do que TC ou RM. No entanto, os estágios T4 são frequentemente difíceis de avaliar pela EUS. Aqui, a tomografia computadorizada permite um diagnóstico mais preciso. Além disso, na invasão mesorretal, a TC pode ajudar a estimar a distância do tumor da lâmina interna.
• Ressonância magnética: A RM permite de forma ainda mais clara delinear um tumor invadindo o mesorreto da lâmina interna e permite uma medição muito precisa da distância entre essa estrutura e o tumor.
• Tomografia por emissão de pósitrons (PET): Geralmente, esta modalidade não faz parte da avaliação diagnóstica primária no câncer retal, mas é bastante adequada para diferenciar recorrência locorregional de cicatrizes e alterações inflamatórias.

• Obter consentimento informado por escrito
• Informar o paciente sobre cuidados com estoma e marcar um local de estoma (de reserva).
• Raspar o campo cirúrgico
• Dependendo do protocolo clínico da instituição, realizar lavagem intestinal com solução Klean-Prep® ou abster-se de preparação intestinal, mas pelo menos evacuação intestinal pré-operatória por enema.
• Avaliar a operabilidade do paciente, se necessário consultar outros especialistas.
• Providenciar para possíveis transfusões de sangue
• Apresentar o paciente ao anestesiologista

• Falha anastomótica
• Infecção da ferida/abcesso intra-abdominal/infecção
• Sangramento secundário
• Trombose / embolia
• Lesão de estruturas intra-abdominais, em particular ureter, baço
• Disfunção vesical e sexual
• Continência fecal pós-operatória prejudicada
• Se necessário, discutir e documentar possível expansão da operação dependendo dos achados intraoperatórios (ex.: ressecção abdominoperineal em câncer muito baixo)

Anestesia geral

Coloque o paciente na posição de litotomia com os quadris apenas moderadamente flexionados. Ao posicionar as pernas nos estribos, deve-se tomar cuidado com o nervo peroneal; isso requer acolchoamento generoso ao redor da cabeça da fíbula, que deve ser deixada flutuando livremente, se possível. Ambos os braços abduzidos

Cirurgião no lado direito do paciente com o primeiro assistente de frente para ele/ela. 2º assistente mudando de posição entre as pernas e o lado esquerdo. Enfermeira instrumentadora no lado esquerdo, com a mesa de instrumentos acima da perna esquerda.

Normalmente, a laparotomia é realizada com um sistema de retrator auto-retentor. Em nosso departamento, combinamos um retrator Rochard com um retrator torácico (Mercedes). Outros sistemas de retrator, como o sistema Omni-Tract® , funcionam igualmente bem.

Analgesia pós-operatória: Os cuidados pós-operatórios incluem, em particular, terapia de dor consistente, geralmente via cateter epidural ou com analgésicos periféricos ou sistêmicos (opioides, AINEs).
Siga este link para PROSPECT (Gerenciamento de Dor Pós-Operatória Específico de Procedimentos) Siga este link para a diretriz alemã atual sobre Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen.[Tratamento de dor aguda perioperatória e pós-traumática]

Cuidados pós-operatórios: Nos primeiros 1-2 dias após a operação, o manejo pós-operatório foca na detecção de complicações como sangramento pós-operatório, insuficiência respiratória, descompensação cardíaca, etc. A partir do dia pós-operatório 3 ou 4, os cuidados focam principalmente na detecção, monitoramento e gerenciamento de possíveis infecções (ex.: infecção do trato urinário, pneumonia, infecção de ferida, falha anastomótica). Assim que o paciente for capaz, inicie e treine o paciente no cuidado com ostomia (se presente), garantindo assim uma alta hospitalar rápida.

Profilaxia de trombose venosa profunda: A menos que contraindicado, o alto risco de tromboembolismo (cirurgia abdominal maior para câncer) exige medidas físicas profiláticas e heparina de baixo peso molecular, possivelmente adaptada ao peso ou risco disposicional, até que a ambulação completa seja alcançada. A continuação da medicação profilática para trombose venosa profunda por, ex., 6 semanas está em discussão.

Nota: Função renal, HIT II (histórico, verificação de plaquetas)

Siga este link para a diretriz alemã atual Prophylaxe der venösen Thromboembolie [Diretriz sobre profilaxia em tromboembolismo venoso] (VTE).

Ambulação: Dependendo da condição do paciente, vise uma ambulação rápida até a pia e o corredor.

Fisioterapia: Além de exercícios respiratórios, faça o paciente sentar na beira da cama ou em uma cadeira, dependendo da condição do paciente.

Dieta: Como parte da cirurgia fast-track, o retorno à dieta regular pode ser iniciado no dia pós-operatório 1.

Gerenciamento intestinal: Se não houver movimento intestinal espontâneo, estimule com procinéticos (ex.: neostigmina s.c. ou i.v.)

Incapacidade para o trabalho: Dependendo da recuperação, espere que a incapacidade para o trabalho dure pelo menos 2-3 semanas após a operação.