Existem numerosos procedimentos cirúrgicos disponíveis para o tratamento do prolapso retal de espessura total. Todas as abordagens cirúrgicas compartilham o objetivo comum de corrigir as alterações morfológicas subjacentes, prevenir o prolapso recorrente e abordar questões funcionais, como incontinência e constipação. As diversas técnicas baseiam-se em diferentes princípios operatórios, que frequentemente são combinados: mobilização retal, ressecção ou plicatura do segmento intestinal alongado e/ou retopexia à fáscia pré-sacral.
Uma distinção fundamental é feita entre abordagens transabdominais e transanais/perineais. Além disso, existem várias vias de acesso, incluindo cirurgia aberta, laparoscopia convencional, laparoscopia assistida por robô e outros métodos, como SILS.
Entre as técnicas perineais, os procedimentos de Rehn-Delorme e Altemeier são os mais proeminentes. As abordagens transabdominais diferem em termos de se a retopexia é realizada com ou sem malha e se a ressecção é incluída. Dado o estado atual das evidências, é difícil emitir uma recomendação clara para qualquer técnica única. Além de fatores específicos do paciente, como cirurgias anteriores, comorbidades, mobilidade e expectativa de vida, a expertise do cirurgião é um determinante chave na seleção do método operatório.
A literatura frequentemente sugere que os procedimentos transabdominais estão associados a taxas de recorrência mais baixas, enquanto as operações perineais estão associadas a menor morbidade perioperatória. Como tal, as abordagens perineais são tipicamente favorecidas em pacientes idosos ou de alto risco. No entanto, essa suposição não foi suficientemente substanciada por estudos clínicos [1, 2], devido à heterogeneidade nas coortes de pacientes, tamanhos de amostra pequenos, períodos de acompanhamento curtos e falta de recursos para grandes ensaios controlados randomizados.
Procedimentos perineais
As técnicas perineais ou transanais mais comuns incluem:
– o procedimento de Rehn-Delorme
– o procedimento de Altemeier
– técnicas assistidas por grampeador
Esses procedimentos são descritos em detalhes no webop.de, onde os módulos de ensino relevantes são referenciados.
Comparação dos procedimentos de Rehn-Delorme e Altemeier
Um estudo de coorte controlado retrospectivo comparou os resultados em 22 pacientes tratados com o procedimento de Altemeier e 53 pacientes com a técnica de Rehn-Delorme. Ambos os procedimentos tiveram a mesma taxa de recorrência em 13 meses; no entanto, a taxa de complicações foi significativamente maior na coorte de Altemeier, principalmente devido a uma taxa relativamente alta de vazamento anastomótico [3]. Devido às evidências limitadas, não há preferência clara entre as duas técnicas.
Procedimentos cirúrgicos transabdominais
O acesso laparoscópico tornou-se o padrão para técnicas transabdominais. Os pacientes se beneficiam das vantagens amplamente reconhecidas da cirurgia laparoscópica, como estadias hospitalares mais curtas e recuperação mais rápida. Em uma revisão Cochrane de Tou et al., a cirurgia laparoscópica para prolapso foi encontrada com menos complicações em comparação com técnicas abertas, com resultados funcionais semelhantes [2]. A retopexia robótica também se mostrou viável com taxas de complicações e recorrência comparáveis.
Os procedimentos transabdominais variam com base no uso de sutura versus malha, com ou sem ressecção, conforme resumido abaixo [4, 5]:
Procedimento | Taxa de recorrência | Tipo de pexia | Malha | Ressecção | Técnica |
|---|---|---|---|---|---|
Retopexia por sutura (Sudeck) | 0–41% | dorsal | não | não | mobilização retal completa, suturada à fáscia pré-sacral |
Retopexia com sling anterior (Ripstein) | 0–12% | dorsal | sim | não | mesmo que Sudeck, com envoltório circular de malha ao redor do reto, fixação da malha ao reto e à fáscia pré-sacral |
Retopexia com malha posterior (Wells) | 0–11% | dorsal | sim | não | semelhante a Sudeck, malha colocada ao redor dos dois terços posteriores do reto (terço ventral deixado livre) |
Retopexia com ressecção (Frykman-Goldberg) | 0–18% | dorsal | não | sim | mobilização completa, ressecção do sigmoide, sutura anterior para obliterar o cul-de-sac |
Retopexia com malha lateral (Orr-Loygue) | 0–6% | ventral | sim | não | mobilização anterior e posterior completa, fixação de duas tiras de malha anterolateralmente ao reto e ao promontório, fechamento peritoneal sobre a malha |
Retopexia com malha ventral (d’Hoore) | 0–15% | ventral | sim | não | mobilização ventral apenas, malha fixada ventralmente ao reto distal e lateralmente ao promontório, fechamento peritoneal sobre a malha |
Diferenças principais entre as técnicas:
Retopexia por sutura (Sudeck) envolve mobilização retal completa até o assoalho pélvico e fixação por sutura à fáscia pré-sacral, com ou sem ressecção. As taxas de recorrência podem ser tão altas quanto 40% [6]. Os resultados funcionais, especialmente em relação à constipação, variam entre os estudos, com alguns relatando piora da constipação [7].
Retopexia com ressecção inclui ressecção sigmoide e elevação do assoalho pélvico via suturas anterior e lateral. A dissecção dorsal no plano de excisão mesorretal total (TME) até o esfíncter anal superior, com preservação dos nervos autônomos, é um componente chave das técnicas de pexia tradicionais. As taxas de recorrência variam de 0 a mais de 10%. Comparado à pexia isolada, a constipação tende a melhorar.
A fixação com malha pode ser dorsal (Ripstein, Wells) ou ventral (d’Hoore). O procedimento de Ripstein não é mais realizado devido a complicações como erosão de malha e estenose causadas pela colocação circunferencial de malha. A técnica de Wells, que evita a fixação circunferencial completa, ainda está associada a taxas de complicações mais altas [8]. A técnica de Orr-Loygue envolve mobilização retal completa com fixação bilateral lateral de malha.
Na técnica de d’Hoore, apenas o reto ventral é mobilizado até o nível do levador do ânus. A malha é colocada profundamente entre o reto e a vagina. Um dos maiores estudos multicêntricos sobre essa abordagem incluiu 919 pacientes com prolapso retal, dos quais 242 tinham prolapso externo. Após 10 anos, a taxa de recorrência foi de 8%, e 5% experimentaram complicações relacionadas à malha. Tanto a incontinência quanto a defecação obstruída melhoraram significativamente (incontinência reduzida de 41% para 15%, obstrução de 34% para 13%) [9].
A erosão de malha é uma complicação rara, mas grave, de implantes sintéticos. O uso de malha biossintética absorvível foi proposto como estratégia preventiva. No entanto, uma meta-análise recente dos Países Baixos não encontrou diferenças significativas na recorrência ou complicações relacionadas à malha entre os tipos de malha [10].
Devido às evidências limitadas, comparações diretas entre procedimentos transabdominais são desafiadoras. Em alguns centros, a abordagem cirúrgica depende de se a constipação é um sintoma primário (favorecendo retopexia com ressecção) ou se o compartimento ventral é o foco (favorecendo retopexia com malha ventral).
Comparação de técnicas perineais e transabdominais para prolapso retal externo
A revisão Cochrane de Tou et al. não pôde determinar a superioridade de qualquer abordagem devido a evidências de qualidade insuficiente [2]. No entanto, destacou os benefícios da ressecção para constipação e do acesso laparoscópico em técnicas transabdominais.
Nem o ensaio controlado randomizado multicêntrico internacional PROSPER nem o estudo sueco de Smedberg et al. forneceram orientação conclusiva sobre se procedimentos perineais ou transabdominais devem ser preferidos [1, 11].
O estudo DeloRes abordou as falhas de design de ensaios anteriores [12]. Em uma comparação multicêntrica dos procedimentos perineais mais comuns (Rehn-Delorme) e transabdominais (retopexia com ressecção), o grupo de retopexia com ressecção teve resultados significativamente melhores em 24 meses, sem aumento da morbidade.
Uma avaliação prospectiva no maior centro DeloRes, incluindo pacientes randomizados e casos adicionais não pertencentes ao estudo, encontrou uma diferença significativa nas taxas de recorrência: 44% no grupo Rehn-Delorme versus 4% após retopexia com ressecção. Nenhum dos pacientes experimentou complicações que exigissem intervenção. Em 24 meses, a incontinência melhorou mais marcadamente após retopexia com ressecção do que após o procedimento de Rehn-Delorme [13].
Os achados do estudo DeloRes e de dois outros ECRs apoiam o consenso de especialistas de que as técnicas perineais estão associadas a taxas de recorrência significativamente mais altas e não mostram a morbidade presumidamente mais baixa. Essa conclusão também foi confirmada por uma meta-análise italiana recente [14], levantando dúvidas sobre se pacientes idosos e com comorbidades devem ser rotineiramente tratados com procedimentos perineais.
Apenas alguns estudos comparativos sobre retopexia com malha ventral estão disponíveis, e a maioria tem limitações metodológicas significativas. Análises recentes não mostraram diferença substancial na recorrência quando comparadas com os procedimentos de Rehn-Delorme ou retopexia com ressecção [15, 16]. A retopexia ventral de acordo com d’Hoore é amplamente realizada em toda a Europa e demonstra resultados comparáveis à retopexia com ressecção [17]. No geral, os dados apoiam o uso de técnicas transabdominais mesmo em pacientes idosos, devido a taxas de recorrência significativamente mais baixas com morbidade perioperatória semelhante.
Um estudo prospectivo randomizado demonstrou resultados funcionais significativamente melhores—incluindo escores de continência e constipação—para retopexia ventral laparoscópica em comparação com retopexia por sutura [18].
Outro ensaio randomizado do Egito também mostrou melhores resultados funcionais e uma taxa de recorrência mais baixa para retopexia ventral laparoscópica do que para procedimentos perineais grampeados [19].
Conclusão
As evidências disponíveis para o tratamento cirúrgico do prolapso retal de espessura total baseiam-se principalmente em estudos de coorte retrospectivos e alguns ECRs pequenos. Realizar meta-análises e comparar resultados é difícil devido a designs de estudo heterogêneos e definições de endpoints.
As evidências atuais podem ser resumidas da seguinte forma:
Nenhuma superioridade definitiva de procedimentos transabdominais versus transanais/perineais
Nenhuma vantagem clara de malha biológica versus sintética
Menor morbidade e recuperação mais rápida com taxas de recorrência semelhantes na cirurgia laparoscópica versus aberta
Nenhuma superioridade demonstrada do procedimento de Delorme sobre o procedimento de Altemeier
Assim, nenhum procedimento único pode ser recomendado atualmente com base apenas em evidências; o tratamento deve continuar a ser guiado pela experiência clínica e fatores individuais do paciente.