Hérnia de Spigelian (SpH) é uma forma rara de hérnia ventral, principalmente adquirida. Ela é nomeada em homenagem ao anatomista flamengo Adriaan van den Spieghel (1578-1625), que introduziu várias descrições anatômicas. Notavelmente, ele descreveu a Linea semilunaris, originalmente chamada de Linea semilunaris spigelii [1]. No entanto, a primeira menção da SpH em si foi um século depois pelo anatomista e cirurgião boêmio Josef Klinkosch. Ele descreveu uma hérnia ventral ocorrendo na área da Linea spigeli, daí chamada de hérnia de Spigelian [2].
A incidência de SpH é atualmente desconhecida, mas o número de casos relatados aumentou recentemente com o uso crescente de técnicas de imagem. Devido à sua localização anatômica específica sob a aponeurose do oblíquo externo, a SpH permanece um desafio diagnóstico. Além disso, a SpH tem um risco significativamente maior de encarceramento em comparação com outras hérnias da parede abdominal. Portanto, mesmo a SpH assintomática deve ser considerada para reparo eletivo. Hoje em dia, a SpH, como outras hérnias ventrais, pode ser tratada com técnicas minimamente invasivas, mesmo em situações de emergência. No entanto, não há diretrizes claras preferindo uma técnica laparoscópica sobre outra, embora as taxas de morbidade e recorrência sejam geralmente baixas e baseadas em várias séries de pacientes. Para hérnias grandes ou cirurgias de emergência com ressecção intestinal esperada, a abordagem aberta permanece uma opção válida. Além de algumas limitações anatômicas da abordagem TEP, nenhuma das abordagens minimamente invasivas existentes provou ser superior. Os procedimentos laparoscópicos intra-abdominais são mais fáceis de aprender e realizar e oferecem uma melhor visão geral da cavidade abdominal. Independentemente da técnica usada, o reparo com malha é recomendado. No entanto, para hérnias pequenas, o reparo sem malha também é uma alternativa viável.
Anatomia Relevante Cirurgicamente
A SpH é definida como a protrusão de tecido adiposo pré-peritoneal local ou um saco herniário através de um defeito na aponeurose de Spigelian. A aponeurose de Spigelian é a fáscia do músculo transverso do abdome, limitada lateralmente pela Linea semilunaris (estendendo-se da 9ª costela até a sínfise) e medialmente pela borda lateral do músculo reto. A SpH é uma herniação intersticial com penetração da aponeurose do transverso do abdome e do músculo oblíquo interno, enquanto a fáscia superficial do músculo oblíquo externo geralmente permanece intacta. O local de predileção da SpH é a interseção entre a Linea semilunaris e a Linea arcuata.
Em uma série recente, hérnias de Spigelian cranianas à Linea arcuata foram relatadas em mais de 10% dos pacientes afetados [5]. O termo "hérnia de Spigelian baixa" refere-se a um subtipo de SpH localizado caudal à artéria epigástrica inferior dentro do triângulo de Hesselbach, introduzido pela primeira vez por Spangen [4] e encontrado na série de Klimopoulos [6] em cerca de 8% das hérnias inguinais tratadas cirurgicamente.
No plano axial, o saco herniário tende a se estender lateralmente para a camada intersticial entre os músculos oblíquo interno e externo sem penetrar a aponeurose do oblíquo externo intacta. Essa observação foi confirmada em uma série francesa de 51 pacientes em 90% dos casos de SpH [7]. A situação anatômica específica da SpH, com um orifício herniário relativamente pequeno, geralmente não excedendo um diâmetro de 2 cm, e o desenvolvimento de um saco herniário interoblíquo complicam o diagnóstico dessa condição com uma tendência particular para encarceramento.
Epidemiologia
A incidência real de SpH na população geral permanece desconhecida, pois muitos pacientes nunca desenvolvem sintomas que levem a um diagnóstico. Relatórios anteriores sugerem uma incidência de 1-2% de todas as hérnias ventrais [5, 8]. Em um grande estudo de ultrassom de 785 hérnias da parede abdominal anterior, 1,4% foram diagnosticadas como SpH [9]. Em um estudo recente onde mais de 200 pacientes foram examinados laparoscopicamente para hérnias ventrais ocultas, um defeito na fáscia de Spigelian foi encontrado em 2% dos pacientes assintomáticos [8]. De acordo com a maior série publicada, a SpH afeta principalmente a população adulta, com uma idade média de 65 anos no diagnóstico [5, 10]. A SpH ocorre com mais frequência em mulheres, com uma proporção feminino-masculino de 2:1 [5, 11, 12]. Gestações anteriores e aumento da pressão intra-abdominal durante o parto são considerados fatores predisponentes [13, 14].
Uma "progressão natural" da SpH em adultos foi recentemente apoiada pela observação de que pacientes mais jovens principalmente têm defeitos menores na fáscia de Spigelian com apenas conteúdo pré-peritoneal, em contraste com pacientes mais velhos que tendem a mostrar hérnias maiores com conteúdo peritoneal no diagnóstico [5]. De acordo com uma revisão sistemática abrangendo mais de 200 casos de SpH, a SpH parece predominar ligeiramente no lado esquerdo por razões desconhecidas [15].
A característica epidemiológica mais importante é o risco de encarceramento que requer intervenção de emergência, afetando até 24% de todos os casos de SpH, confirmado por dados atuais em 17% [4, 5, 10]. Isso se deve principalmente ao defeito pequeno e estreito na fáscia de Spigelian em comparação com o conteúdo herniário [5, 10, 16]. Em comparação com outras hérnias ventrais, a SpH tem um risco significativamente aumentado de encarceramento. Por exemplo, hérnias umbilicais relatam um risco de encarceramento de 5 anos de apenas 4% durante o período de observação [17]. Para hérnias inguinais, o risco varia entre 0,27 e 2,5% dependendo do período de seguimento [18].
Apresentação Clínica
Os pacientes mais comumente sofrem de dor intermitente e inchaço no abdome inferior [15]. De acordo com Larson et al [10], dois terços dos pacientes descrevem sintomas clínicos sem achados clínicos. Webber et al. sugerem que a SpH se desenvolve em dois estágios: primeiro, uma SpH pequena sem componente peritoneal, tipicamente ocorrendo em pacientes mais jovens que só se queixam de dor intermitente sem um saco herniário palpável; e segundo, uma SpH maior com um saco herniário palpável [5]. As estruturas mais comumente encarceradas são o intestino delgado, o grande omento e o cólon sigmoide [5]. Vários relatos de casos descreveram encarceramento de conteúdos herniários incomuns, como divertículo de Meckel, estômago, ovário ou bexiga [39-41].
Uma "hérnia de Spigelian baixa" pode ser confundida com uma hérnia inguinal, e o diagnóstico definitivo é frequentemente feito intraoperatoriamente [5, 6]. A coexistência de uma "hérnia de Spigelian baixa" com uma hérnia inguinal direta foi descrita, provavelmente devido a uma fraqueza acompanhante da fáscia de Spigelian na inserção do reto abdominal [19].
Diagnósticos diferenciais de um saco herniário palpável na região típica de SpH incluem lipomas [5], hematomas do reto abdominal ou tumores abdominais sólidos. Dor na região inguinal esquerda sem um saco herniário palpável pode ser confundida com todas as outras causas de dor abdominal esquerda, como diverticulite sigmoide aguda [20].
Classificação
A SpH é classificada entre as hérnias ventrais primárias, para as quais a classificação da European Hernia Society (EHS) pode ser aplicada [21]. A EHS classifica hérnias da parede abdominal primárias unicamente pelo diâmetro do defeito:
- pequena < 2 cm (tamanho de defeito mais comum em SpH)
- média ≥ 2-4 cm
- grande > 4 cm
Recentemente, uma distinção entre SpH com e sem componente peritoneal foi descrita, afetando a escolha da abordagem cirúrgica apropriada [5]. "Hérnias de Spigelian baixas" podem ser classificadas na classificação de hérnia inguinal de acordo com Nyhus (Tipo Ib) ou Gilbert (Tipo 5) [6].
Fatores Predisponentes
Como em outras hérnias ventrais, pacientes com SpH regularmente exibem fatores que contribuem para o aumento da pressão intra-abdominal, como DPOC, tosse crônica e obesidade. Slakey et al. hipotetizaram que o pneumoperitônio durante um procedimento laparoscópico poderia contribuir para o desenvolvimento de SpH através de uma fraqueza pré-existente da fáscia de Spigelian, descrevendo um caso de hérnia de Spigelian encarcerada após uma nefrectomia laparoscópica de doador vivo [22]. A SpH é frequentemente diagnosticada em pacientes que simultaneamente sofrem de outra hérnia ventral, seja atualmente ou no passado [15, 23]. A diálise peritoneal ambulatorial contínua também foi descrita como um fator de risco [11, 24].
Diagnóstico
A SpH permanece um diagnóstico clínico, que pode ser desafiador. Técnicas de imagem como ultrassom da parede abdominal ou tomografia computadorizada são geralmente realizadas em casos de diagnóstico duvidoso. Na maior série publicada até o momento, o diagnóstico pôde ser confirmado por imagem em até 20% dos casos com exame físico incerto [10]. Vários estudos indicam que a sonografia abdominal é uma técnica de imagem significativa para SpH com sensibilidade de 83-90% [24-26]. A vantagem da imagem por TC reside na capacidade de identificar o conteúdo herniário além de retratar o defeito herniário. Para SpH oculta, a confirmação diagnóstica por imagem é recomendada [25]. A laparoscopia diagnóstica é reservada para pacientes com sintomas persistentes e achados de ultrassom e TC incertos [27, 28].
Opções de Tratamento
As complicações precoces mais comumente descritas são seromas, hematomas e infecções de ferida. Complicações pós-operatórias são geralmente raras [15, 29]. Skouras et al. relataram 2,3% de complicações pós-operatórias após procedimentos laparoscópicos [30], em comparação com 18% em cirurgias abertas [11]. No entanto, ambos os estudos relataram coortes relativamente pequenas, e apenas seis pacientes representaram a taxa de complicação relativamente alta em cirurgias abertas.
Devido ao risco significativo de encarceramento, todas as SpH devem ser tratadas cirurgicamente [5, 10, 29]. De acordo com as últimas diretrizes da EHS, não há recomendações definitivas para procedimentos abertos ou minimamente invasivos; a escolha do procedimento fica a critério do cirurgião [28]. A taxa de recorrência é geralmente muito baixa, especialmente após colocação de malha [23, 30]. Como em todas as hérnias ventrais, uma sobreposição de malha de mais de 5 cm sobre o defeito é obrigatória. O fechamento do defeito de SpH antes da colocação da malha é controverso e não é explicitamente comentado na posição da EHS 2020 [28, 31]. Na maioria dos reparos com malha, independentemente da técnica usada, uma malha de polipropileno pode ser usada, exceto para colocação de malha intra-abdominal, onde uma malha composta deve ser usada para profilaxia de adesões [23, 31, 34].
Aberto vs. Laparoscópico
A primeira cirurgia laparoscópica para SpH foi realizada em 1992 [32]. Técnicas minimamente invasivas também levam a menor morbidade pós-operatória no tratamento de SpH, encurtam as estadias hospitalares e permitem um retorno mais precoce às atividades normais [11, 23]. A abordagem laparoscópica intraperitoneal tem a vantagem de exame mais fácil de toda a parede abdominal, enquanto o reparo padrão aberto pode exigir uma incisão mais longa, especialmente se a SpH não for palpável [31].
Apesar do desenvolvimento de técnicas minimamente invasivas, ainda há algumas vantagens na cirurgia aberta. Relativo ao tamanho da SpH, uma SpH pré-peritoneal pequena sem saco peritoneal e conteúdo pode ser difícil de detectar laparoscopicamente. Por outro lado, uma SpH volumosa, onde se espera reparo extenso da parede abdominal, provavelmente é melhor tratada com uma abordagem aberta [5]. Além disso, o tratamento sob anestesia regional só é possível com reparo aberto [11]. A hernioplastia anterior com malha sublay pré-peritoneal sob anestesia local foi descrita como um procedimento ambulatorial bem-sucedido sem recorrências de longo prazo [33].
Procedimentos Laparoscópicos
Semelhante ao tratamento de outras hérnias ventrais ou inguinais, técnicas minimamente invasivas IPOM (IntraPeritoneal Onlay Mesh), TEP (Totally ExtraPeritoneal) e TAPP (TransAbdominal PrePeritoneal) também podem ser usadas no reparo de SpH. Atualmente, não há recomendação sólida para qualquer um desses métodos, mas algumas vantagens e possíveis limitações foram descritas. O único estudo prospectivo existente comparando TEP com reparo IPOM mostrou resultados excelentes para ambos os métodos sem complicações ou recorrências após 4 anos [31]. No entanto, é relatado que o método TEP incorre em duas vezes o custo geral em comparação com IPOM, principalmente devido ao preço do dissecador de balão.
O reparo TEP é preferido por alguns autores porque não requer acesso à cavidade abdominal e reduz o risco de adesões intra-abdominais [27]. Moreno-Egea et al. sugerem o reparo TEP para pacientes com "hérnia de Spigelian baixa" e tamanho relativamente pequeno [31]. Além disso, a abordagem TEP só pode ser aplicada se a SpH estiver localizada abaixo da linha arqueada [5]. Uma possível vantagem do reparo TEP é a capacidade de detectar e abordar uma hérnia inguinal direta acompanhante [19].
A vantagem do procedimento IPOM e também do método TAPP é a capacidade de explorar todo o abdome [23, 30, 34]. Ambos os métodos também foram descritos em situações de emergência com conteúdo herniário encarcerado. O método IPOM é considerado o mais fácil de aprender e o mais seguro de realizar [31].
A maior limitação do IPOM é o risco de lesões nervosas ou hematomas devido ao uso de grampos ou clipes. Uma possível solução proposta é a selagem com fibrina em vez de grampos [35]. No entanto, não há dados publicados sobre IPOM em SpH descrevendo complicações de grampos ou malhas intraperitoneais [31]. De acordo com Moreno-Egea et al., um tamanho de SpH > 3 cm, hérnia bilateral e conteúdo não redutível favorecem uma técnica intraperitoneal.
Uma possível limitação do método TAPP, apontada por Moreno-Egea et al. [31], é a potencial dificuldade em fechar o retalho peritoneal devido ao peritônio mais fino e frágil nesse local.
O reparo laparoscópico totalmente extraperitoneal de incisão única (SIL-TEP) de SpH foi introduzido como uma abordagem técnica alternativa. A principal vantagem destacada foi a economia de custos através da dissecção extraperitoneal telescópica em vez do dissecador de balão padrão usado na técnica TEP. Os autores relataram nenhuma recorrência após um período de seguimento curto de 9 meses [19].
Recentemente, relatos de casos sobre reparo de SpH assistido por robô com dados preliminares promissores foram publicados [36, 37].
Há relativamente pouca literatura abordando especificamente a cirurgia de emergência para SpH. Emergências de SpH foram descritas em relatos de casos. Na série de Larson et al., descrevendo oito pacientes com emergências clínicas, sete pacientes tiveram tecido encarcerado que precisou ser ressecado [10].