Hérnias da Parede Abdominal
Hérnias primárias da parede abdominal (hérnias umbilicais, hérnias epigástricas) e secundárias (hérnias incisionais) estão entre as indicações mais comuns para cirurgia em cirurgia geral e visceral. Em 2018, 60.566 hérnias umbilicais, 49.387 hérnias incisionais e 10.695 hérnias epigástricas foram tratadas como pacientes internados na Alemanha [1]. Apesar da frequência desses procedimentos, os dados baseados em evidências para decisões de tratamento específicas nas diretrizes são considerados insuficientes [2, 3, 4, 5, 6].
O uso de técnicas de malha representa o padrão no tratamento de hérnias da parede abdominal [2, 3, 4, 5, 6]. Em particular, o posicionamento retromuscular da malha atrás da musculatura da parede abdominal e fora da cavidade abdominal é considerado preferido [2, 3, 4, 5, 6].
Para reduzir a alta taxa de complicações de ferida em operações abertas e evitar riscos potenciais de contato da malha com as vísceras abdominais na técnica IPOM, várias técnicas inovadoras foram desenvolvidas [3, 4, 6]. Essas novas abordagens são caracterizadas pela colocação da malha através de pequenas incisões ou endoscopicamente na camada sublay /retromuscular/preperitoneal.
Classificação das Hérnias da Parede Abdominal
A Sociedade Europeia de Hérnia desenvolveu uma classificação para hérnias primárias e secundárias da parede abdominal [7]. Com relação ao diâmetro do defeito, hérnias primárias da parede abdominal como hérnias umbilicais e epigástricas são classificadas como pequenas (< 2 cm), médias (≥ 2–4 cm) e grandes (> 4 cm). No entanto, essa classificação simples para hérnias primárias da parede abdominal na linha média é problemática, especialmente na presença de uma diástase de reto concomitante. Nestas situações, é aconselhável determinar e considerar a largura e o comprimento da diástase de reto [8].
A classificação de hérnias secundárias da parede abdominal (hérnias incisionais) é inicialmente baseada na localização do defeito medial e lateral na parede abdominal. [7]). A localização do defeito das hérnias incisionais mediais é então definida com mais precisão com as especificações subxifoide, epigástrica, umbilical, infraumbilical e suprapúbica. Para defeitos laterais, faz-se distinção entre subcostal, flanco, ilíaco e lombar. Como a largura do defeito tem uma influência desfavorável no resultado pós-operatório no tratamento de hérnias incisionais, ela é particularmente levada em consideração na classificação. Dependendo da largura do defeito, as hérnias incisionais variam em W1 (< 4 cm), W2 (≥ 4–10 cm) e W3 (> 10 cm) [7]. Se existirem múltiplos defeitos de hérnia (hérnia “queijo suíço”), eles são combinados ao medir o comprimento e a largura do defeito. Devido a resultados piores, hérnias incisionais recorrentes, que representam aproximadamente 25% da incidência total de hérnias incisionais, são classificadas separadamente [7, 9, 10].
Diagnóstico
No diagnóstico de hérnias da parede abdominal, ultrassonografia, ressonância magnética (RM) e tomografia computadorizada (TC) são usadas além dos exames clínicos [11]. Uma revisão sistemática sobre diagnóstico de hérnia incisional conclui que a prevalência de hérnia incisional aumenta quando outros métodos diagnósticos são aplicados em comparação com o exame puramente clínico [13]. Ao comparar os diferentes métodos diagnósticos, o exame de TC fornece os resultados mais confiáveis [11].
Hérnias da parede abdominal com larguras de defeito de mais de 10 cm são consideradas hérnias complexas [12]. Um exame pré-operatório de TC ou RM é cada vez mais exigido nesses pacientes para planejamento da estratégia operatória e avaliação de risco, pois a separação de componentes geralmente é necessária, sobre cuja taxa de complicação aumentada os pacientes devem ser informados pré-operatoriamente [13, 15]. Um exame de TC ou RM também fornece informações sobre a condição da musculatura da parede abdominal, que é decisiva para o planejamento do procedimento de reconstrução apropriado [13].
Abordagem Personalizada
Para o tratamento de hérnias da parede abdominal com um tamanho de defeito de ≥ 2 cm, uma técnica de malha é recomendada [2]. As diretrizes da Sociedade Europeia de Hérnia e da Sociedade Americana de Hérnia indicam que o uso de uma malha é indicado para hérnias epigástricas e umbilicais com um diâmetro de ≥ 1 cm [3]. Um procedimento de sutura deve ser usado apenas para defeitos de < 1 cm [3].
Devido às diferentes recomendações, há discrição para defeitos de 1 a 2 cm. Para hérnias primárias da parede abdominal, pelo menos para um diâmetro de defeito superior a 2 cm, um procedimento de malha deve ser usado [2, 3]. Uma técnica de malha preperitoneal é recomendada nas diretrizes da Sociedade Americana de Hérnia e da Sociedade Europeia de Hérnia para defeitos de até 4 cm, embora também haja a possibilidade de tratar o defeito usando as técnicas sublay minimamente invasivas E/MILOS, eTEP ou TES.
As recomendações acima mencionadas aplicam-se principalmente a pacientes sem obesidade (índice de massa corporal [IMC] < 30 kg/m²) e/ou diástase de reto, bem como defeitos de até 4 cm de diâmetro. Estudos atuais mostram que na obesidade, o IPOM laparoscópico tem uma taxa de complicação de ferida menor em comparação com procedimentos abertos para hérnias da parede abdominal [5, 6]. Portanto, técnicas minimamente invasivas devem ser usadas principalmente na obesidade [5, 6]. Novas técnicas como E/MILOS, eTEP e TES podem ser priorizadas para evitar os riscos de colocação de malha intra-abdominal, embora não haja estudos comparativos ainda.
Em uma hérnia primária da parede abdominal com diástase de reto concomitante, a técnica de malha preperitoneal e o IPOM laparoscópico não são suficientes [4, 5, 6]. Aqui, as novas técnicas minimamente invasivas se oferecem, nas quais a malha é colocada na camada sublay [4, 5, 6]. Alternativamente, as porções mediais das duas folhas anteriores das bainhas dos retos podem ser usadas para reconstruir anatomicamente a linha alba e fechar o defeito. Na reconstrução da linha alba assistida endoscopicamente (ELAR), a malha é usada exclusivamente para aumento [14].
Para defeitos > 4 cm, proceda como com hérnias incisionais. Após incisões laterais, combinadas laterais e mediais, bem como após reparos prévios de hérnia incisional com malhas, técnicas sublay geralmente não são possíveis devido às alterações cicatriciais significativas na camada extraperitoneal/retromuscular.
Possíveis Marcadores de Risco para Resultados Desfavoráveis
Uma análise mostra que técnicas de sutura para hérnias umbilicais com um diâmetro inferior a 2 cm têm uma taxa de recorrência significativamente maior em comparação com técnicas de malha [15]. O gênero feminino também está associado a um risco maior de recorrência [15]. No entanto, técnicas de sutura têm menos complicações pós-operatórias. Embora o IPOM laparoscópico tenha um risco menor de complicações pós-operatórias para hérnias umbilicais pequenas (< 2 cm), complicações intraoperatórias, recorrências, dor crônica e complicações gerais são mais frequentes [15].
Para hérnia umbilical com larguras de defeito maiores e procedimentos abertos, mais complicações pós-operatórias, reoperações relacionadas a complicações e complicações gerais devem ser esperadas [16]. O risco de dor dependente de repouso e carga, bem como dor crônica que requer terapia no seguimento de 1 ano é aumentado em mulheres e em dor pré-existente [16, 17]. Uma largura de defeito aumentada, um IMC elevado e uma localização de defeito lateral levam a significativamente mais recorrências [16].
Aspectos Técnicos
1. Técnicas Cirúrgicas para Hérnias Primárias da Parede Abdominal
1.1 Técnica de Sutura
Para realizar a técnica de sutura em hérnias umbilicais e epigástricas com defeitos inferiores a um centímetro, material de sutura rapidamente absorvível não é recomendado. No entanto, há apenas evidências limitadas na literatura para material de sutura absorvível lentamente e não absorvível [3]. Tanto uma técnica de sutura contínua quanto interrompida podem ser usadas. O fechamento do defeito deve ser de borda a borda.
1.2 Técnica de Malha Preperitoneal
De acordo com as diretrizes da Sociedade Europeia de Hérnia e da Sociedade Americana de Hérnia, a técnica de malha preperitoneal é recomendada para hérnias umbilicais e epigástricas com defeitos de ≥ 1–4 cm sem diástase de reto [3]. A ampliação do defeito para facilitar a colocação da malha deve ser evitada. Para prevenir o contato direto das vísceras abdominais com a malha, partes do saco herniário são usadas para fechar a lacuna peritoneal. A malha não absorvível (geralmente redonda) deve sobrepor o defeito em 3 cm em todos os lados, consequentemente, o peritônio deve ser dissecado da parede abdominal ao redor do defeito. A fixação da malha é feita com suturas não absorvíveis. Depois, o defeito fascial é fechado sobre a malha com suturas absorvíveis lentamente ou não absorvíveis.
2. Técnicas Cirúrgicas para Hérnias Primárias e Secundárias da Parede Abdominal
2.1 Técnica de Malha Onlay Intraperitoneal Laparoscópica
De acordo com as diretrizes da Sociedade Europeia de Hérnia e da Sociedade Americana de Hérnia, a técnica IPOM laparoscópica é recomendada para hérnias primárias maiores da parede abdominal e em pacientes com risco aumentado de complicações de ferida [3]. Isso diz respeito particularmente a pacientes com obesidade (índice de massa corporal ≥ 30 kg/m²) e pacientes com um tamanho de defeito superior a 4 cm [3]. Para hérnias incisionais, o defeito não deve exceder um tamanho de 8-10 cm [5, 6]. Ao usar a técnica IPOM laparoscópica, o fechamento do defeito deve sempre ser visado [3, 5, 6]. Isso reduz a taxa de seroma, evita uma protuberância restante da parede abdominal e minimiza recorrências [3, 5, 6]. A malha deve sobrepor o defeito em pelo menos 5 cm em todos os lados [3, 5, 6]. A fixação da malha é feita com tackers e suturas [3, 5, 6].
2.2 Técnicas Sublay Minimamente Invasivas E/MILOS, eTEP e TES
As técnicas sublay minimamente invasivas oferecem uma alternativa à técnica de malha preperitoneal e ao IPOM laparoscópico para hérnias primárias da parede abdominal, especialmente em conexão com obesidade e/ou diástase de reto. Para hérnias incisionais, elas representam uma alternativa à cirurgia sublay aberta e ao IPOM laparoscópico quando defeitos de 8-10 cm estão presentes.
2.2.1 E/MILOS ([endoscópico]mini/less open sublay)
A operação E/MILOS é um procedimento híbrido minimamente invasivo que permite a inserção de grandes malhas sintéticas na parede abdominal medial e lateral. A operação começa em uma técnica mini-aberta com incisões de até 5 cm ("mini-open"), possivelmente 6-12 cm ("less open") [18, 19]. A dissecção então prossegue transherniariamente ou com instrumentos laparoscópicos armados com luz sob visão direta ou com endoscopia sem gás. Após a inserção de um single port ou um trocar óptico selável a gás, a operação MILOS pode ser realizada endoscopicamente [18, 19].
Após a dissecção clássica do saco herniário e das bordas fasciais, o saco herniário é aberto, o conteúdo identificado, reposicionado ou ressecado. Aderências intra-abdominais podem ser liberadas através do defeito herniário de forma aberta ou laparoscópica. Após possível ressecção de porções excessivas do saco herniário, o peritônio é fechado, e segue a dissecção romba estritamente extraperitoneal da camada retromuscular. Com dissecção completa do compartimento medial, malhas sintéticas padrão de até um tamanho máximo de aprox. 40 × 20 cm podem ser colocadas planas no leito da malha. Devido à sobreposição do defeito da malha de pelo menos 5 cm, a fixação geralmente pode ser dispensada [4]. Na operação MILOS, a separação de componentes posterior também é possível. Hérnias gigantes com “perda de domínio” não são adequadas para a técnica MILOS.
2.2.2 eTEP (“extended totally extraperitoneal”)
A técnica eTEP é baseada em experiências com plastia de remendo totalmente extraperitoneal (TEP) no tratamento de hérnias inguinais [20]. Para hérnias no umbigo e acima dele, o primeiro acesso é escolhido na área da bainha do reto direito alguns centímetros abaixo do umbigo [20]. Após expor a folha anterior da bainha do reto direito, ela é aberta, o músculo reto é lateralizado, então um trocar balão é introduzido extraperitonealmente e um espaço correspondente é dilatado lá. Após inserir um trocar óptico a gás e insuflação de gás CO2, dois trocadores de trabalho podem então ser colocados acima da sínfise sob visão. Subsequentemente, há uma mudança na direção de trabalho, na qual ambas as folhas posteriores das bainhas dos retos são destacadas na borda medial, conectando assim ambos os espaços retroretais [20].
Na área do umbigo ou proximal a ele, encontra-se o saco herniário. Este é aberto na borda, o conteúdo é reposicionado ou ressecado. Então, as duas folhas posteriores das bainhas dos retos são destacadas medialmente até o xifoide acima da lacuna herniária. Através do fechamento por sutura do defeito na área da hérnia, o mesmo espaço retroretal é criado como na operação E/MILOS. Uma malha suficientemente grande pode então ser colocada no leito da malha consistindo das folhas posteriores da bainha do reto, o peritônio e a fáscia transversalis [20]. Em relação à técnica eTEP, há várias modificações concernentes aos acessos ou posicionamento dos trocadores [21].
2.2.3 TES (Totally-endoscopic-Sublay-Technique)
A técnica TES difere do método eTEP apenas no fato de que o espaço extraperitoneal não é criado através de um trocar óptico na bainha do reto direito abaixo do umbigo, mas via um trocar óptico diretamente acima da sínfise e pela criação do espaço extraperitoneal através de dissecção romba. Assim que o espaço extraperitoneal é aberto, dois trocadores de trabalho podem ser introduzidos sob visão [22]. Os passos adicionais de dissecção e inserção da malha então prosseguem de acordo com o método eTEP [22].
3. ELAR (Reconstrução da Linha Alba Assistida Endoscopicamente)
Especialmente em mulheres jovens e magras após o parto, a reconstrução da linha alba assistida endoscopicamente pode ser considerada como uma alternativa de tratamento para hérnias primárias da parede abdominal com diástase de reto concomitante [4, 8, 14, 23].
Neste método, uma incisão cutânea em forma de arco é feita com circunscrição do umbigo, que é continuada até 2 cm proximalmente na linha média. Similar à operação E/MILOS para reparo de hérnias umbilicais e epigástricas sintomáticas, segue o tratamento clássico do saco herniário. Após dissecar o umbigo da fáscia da parede abdominal, a parte medial das duas folhas anteriores da bainha do reto na área da diástase de reto é dissecada livre. A dissecção prossegue proximal e distalmente do umbigo até que a distância entre os dois músculos retos seja apenas 2 cm, o que, dependendo dos achados, pode ser necessário até o xifoide e bem abaixo do umbigo. A dissecção além da incisão cutânea requer o uso de uma câmera videoendoscópica com fonte de luz.
Subsequentemente, a folha anterior das bainhas dos retos é incisada cerca de 1-2 cm da borda medial, e as duas porções mediais das folhas anteriores das bainhas dos retos são adaptadas na linha média com uma sutura contínua não absorvível. Isso cria uma nova linha alba, os defeitos são fechados e a musculatura do reto migra de volta para a linha média. Para reconstrução anatômica completa, uma malha é costurada no defeito como substituto da folha anterior das bainhas dos retos. Este método é considerado a técnica mais simples de separação de componentes e também é realizado sem reforço adicional de malha como "liberação miofascial" em cirurgia plástica [14, 23].
4. Técnicas Cirúrgicas para Hérnias Secundárias da Parede Abdominal
Até agora, o IPOM laparoscópico e a técnica sublay eram as técnicas cirúrgicas usuais para uma hérnia incisional simples com uma largura de defeito de < 8–10 cm [5,6]. Devido aos possíveis perigos da colocação de malha intra-abdominal, o IPOM laparoscópico está sendo cada vez mais substituído por técnicas sublay minimamente invasivas [24]. Isso levou ao surgimento da “abordagem retromuscular personalizada”, o que significa que as várias técnicas retromusculares (E/MILOS, eTEP e TES, sublay, separação de componentes posterior/liberação do transverso abdominal são usadas dependendo da largura do defeito e das características individuais do paciente.
As técnicas básicas de E/MILOS, eTEP, TES e IPOM laparoscópico já foram apresentadas para hérnias primárias da parede abdominal. Que hérnias incisionais podem ser tratadas eficientemente usando a técnica E/MILOS já foi demonstrado em comparação com cirurgia sublay aberta e IPOM laparoscópico [19].
4.1 Técnica Sublay Aberta
A técnica sublay descreve uma posição retromuscular preperitoneal da malha, que idealmente inclui uma reconstrução da linha média com fechamento da fáscia sobre a malha. A malha é implantada na folha posterior da bainha do reto e na fáscia transversalis sob o M. rectus abdominis [24]. Um bom suporte de malha com suprimento sanguíneo suficiente e um risco menor de infecção são as razões para as vantagens dessa técnica. A pressão intra-abdominal nesse procedimento cirúrgico repousa sobre a malha como o componente mais forte do fechamento e apoia sua fixação. Isso pode alcançar uma baixa taxa de recorrência [25, 26].
4.2 Separação de Componentes Posterior/Liberação do Transverso Abdominal
Os primeiros passos da liberação do transverso abdominal se assemelham à técnica sublay. Portanto, a operação sublay pode ser estendida intraoperatoriamente para a liberação do transverso abdominal se, para defeitos maiores, o descolamento das folhas posteriores das bainhas dos retos não for suficiente para o fechamento do defeito devido à falta de um leito de malha suficientemente grande. As considerações terapêuticas diferenciais para hérnias incisionais da linha média com uma largura de defeito de ≥ 10 cm devem levar em conta a liberação do transverso abdominal. Uma tomografia computadorizada pré-operatória é muito útil para isso.
Com o descolamento das duas folhas posteriores da bainha do reto do xifoide até a linha arqueada, a parte sublay da liberação do transverso abdominal é concluída. O espaço entre xifoide e “triângulo gorduroso” é aberto cranialmente, e o espaço preperitoneal entre músculos retos e fáscia transversalis/peritônio ou sínfise e bexiga é acessível caudalmente. Assim, um leito de malha extraperitoneal está disponível, no qual malhas de 30 x 30 cm e maiores podem ser colocadas.
De acordo com publicações iniciais, também é possível aplicar a técnica de liberação do transverso abdominal aberta como um suplemento ao eTEP, E/MILOS ou assistido por robô [3, 27].
4.3 IPOM Aberto
Uma colocação de malha extraperitoneal ou retromuscular geralmente não é possível para hérnias incisionais após incisões transversas, laterais e combinadas medial-laterais, bem como para recorrências devido a cicatrizes pronunciadas [27]. Nesses casos, a técnica IPOM aberta é a única opção de tratamento [27]. Em comparação com a técnica sublay, a técnica IPOM aberta leva a mais dor crônica no seguimento de 1 ano [28]. Na literatura, há uma diferença considerável nas taxas de complicação pós-operatória e recorrência para IPOM aberto. Uma ampla sobreposição da malha, evitar dissecção na parede abdominal e fechamento do defeito são necessários para alcançar melhores resultados com IPOM aberto [27]. Também é possível usar partes do saco herniário para fechamento do defeito [27].
4.4 Onlay Aberto
Um estudo descobriu que a técnica onlay tem uma taxa comparativamente alta de complicações pós-operatórias em comparação com a técnica sublay [29]. Um exame do registro Herniamed mostrou que não houve diferenças significativas nos resultados para hérnias incisionais pequenas e laterais entre técnicas sublay e onlay [30].
Sobreposição suficiente da malha (pelo menos 5 cm) e fechamento do defeito também levam a resultados mais favoráveis no onlay aberto. Também é possível usar um saco herniário dobrado para fechamento do defeito. Pós-operatoriamente, drenagem e possivelmente cintas abdominais devem ser usadas, pois seromas ocorrem mais frequentemente no onlay aberto [29].
Cirurgia Assistida por Robô de Hérnias da Parede Abdominal Ventral
O desenvolvimento de procedimentos retromusculares assistidos por robô permitiu avanços significativos na cirurgia de hérnias da parede abdominal ventral. Com a disponibilidade de robôs, procedimentos com colocação de malha retromuscular agora também podem ser realizados completamente minimamente invasivos.
Em 2018, Muysoms et al. e Belyansky et al. descreveram modificações robóticas de procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos com reforço de malha retromuscular para tratamento completamente minimamente invasivo de hérnias da parede abdominal [31, 32]. Enquanto Muysoms descreveu um reparo transabdominal robótico de hérnias umbilicais com técnica retromuscular (reparo protético umbilical retromuscular transabdominal robótico, r-TARUP), Belyansky favoreceu um acesso extraperitoneal para uma "plastia totalmente extraperitoneal de visão aprimorada" robótica (r-eTEP). Com a ajuda da robótica, a liberação do transverso abdominal estabelecida em cirurgia aberta também é possível minimamente invasiva [33].
Até agora, há apenas ensaios controlados randomizados concluídos com seguimento de longo prazo sobre posicionamento de malha IPOM robótico. Em um estudo multicêntrico de Dhanani et al., 124 pacientes foram randomizados, dos quais 101 completaram o seguimento de 2 anos [34]. Enquanto nenhuma diferença significativa no curso perioperatório foi encontrada na primeira publicação, a análise dos resultados de 2 anos agora mostrou vantagens iniciais da técnica robótica com uma taxa de recorrência menor e uma taxa de reoperação significativamente menor [34, 35]. Para procedimentos retromusculares, atualmente há apenas revisões sistemáticas e meta-análises sobre o curso perioperatório; estudos com seguimento mais longo estão faltando.
Em 2021, Bracale et al. publicaram uma meta-análise que incluiu estudos publicados até setembro de 2020 comparando liberação do transverso abdominal aberta e robótica [36]. Nesta revisão sistemática, o grupo robótico mostrou uma taxa de complicação geral significativamente menor, uma estadia hospitalar significativamente mais curta e um tempo de operação significativamente mais longo. Uma diferença estatisticamente significativa na taxa de infecção de ferida não foi encontrada.
Em 2022, Dewulf et al. publicaram um estudo caso-controle de dois centros europeus de hérnia, comparando os resultados pós-operatórios iniciais de um total de 90 operações de liberação do transverso abdominal robóticas e 79 abertas [37]. Verificou-se que a duração da estadia hospitalar pós-operatória foi significativamente mais curta no grupo robótico (3,4 vs. 6,9 dias). No grupo aberto, complicações graves (20,3% vs. 7,8%) e complicações de ferida ocorreram significativamente mais frequentemente (12,7% vs. 3,3%).