Gestão perioperatória - Reparação de hérnia incisional, sublay aberto

De acordo com as diretrizes da EHS e AHS, a técnica sublay aberta é uma opção para o tratamento de hérnias primárias e secundárias da parede abdominal com defeitos entre 4 e 10 cm.

Para o posicionamento de malha retromuscular atrás do M. rectus abdominis, esta técnica é particularmente adequada para defeitos na linha média.

Na situação de encarceramento, dependendo do grau de contaminação, o tratamento com malha sintética é indicado apenas com grande cautela.

Devido à evidência da camada retromuscular como o posicionamento ótimo de malha, tem havido um renascimento do procedimento sublay aberto na cirurgia de hérnia incisional nos últimos anos.

A técnica sublay descreve uma posição retromuscular pré-peritoneal da malha, que idealmente inclui uma reconstrução da linha média com fechamento da fáscia sobre a malha. Isso alcança um bom contraforte da malha, com a pressão intra-abdominal repousando sobre a malha como o componente mais forte do fechamento e suportando sua fixação.

Em princípio, a indicação para reparo de uma hérnia da parede abdominal está sempre presente, pois a lacuna da hérnia e o volume de órgãos extra-abdominais geralmente continuarão a aumentar. Em defeitos maiores, faltam elementos estabilizadores ventrais da musculatura do tronco. Atividades fisicamente exigentes e esportes podem ser severamente restritos a impossíveis.

A exceção é apenas o achado incidental no contexto de imagem seccional cruzada por outras razões. Na ausência de sintomas, não há necessariamente uma indicação para cirurgia aqui.

Para procedimentos eletivos, condições de pele livres de infecção são obrigatórias; úlceras de pressão e infecções superficiais da pele devem ser tratadas primeiramente de forma conservadora.
A indicação para reparo de hérnia em pacientes com cirrose hepática e ascite deve ser avaliada criticamente; se necessário, a otimização pré-operatória da função hepática deve ser considerada. Em casos de distúrbios graves de coagulação (Quick < 50 %, PTT > 60 s, plaquetas < 50 /nl) e hipertensão portal pronunciada com caput medusae, a cirurgia deve ser evitada, especialmente devido ao risco de sangramento incontrolável dos vasos da parede abdominal.
Também é importante ter uma boa situação respiratória que não seja comprometida por infecções agudas. Em caso de infecções respiratórias, um procedimento eletivo deve ser adiado.

Hérnia da parede abdominal é um diagnóstico clínico e geralmente pode ser facilmente reconhecida em um paciente em pé. É aconselhável examinar adicionalmente o paciente em uma posição relaxada, deitada. Se o paciente for solicitado a levantar o tronco, a borda fascial, a extensão do defeito fascial e os músculos circundantes geralmente podem ser avaliados em hérnias incisionais redutíveis.

Para hérnias primárias menores, a ultrassonografia abdominal é um procedimento de imagem informativo.

Para determinar a localização do defeito, o tamanho do defeito, especialmente em hérnias incisionais, e para delinear a anatomia da parede abdominal, a TC é o melhor procedimento diagnóstico, alternativamente uma RM.

Em casos de reparos prévios de hérnia incisional, um relatório cirúrgico correspondente é frequentemente útil, especialmente se um reparo com malha já foi realizado. Além da técnica cirúrgica exata (colocação de malha extra- ou intraperitoneal, aumento ou ponte do defeito fascial), o tipo de material da malha é particularmente importante.

Em achados extensos, um diagnóstico completo da função cardiopulmonar é recomendado devido ao aumento da pressão após o reposicionamento das vísceras protrusas.

Para caracterizar melhor a hérnia presente, a classificação EHS deve ser usada.

Classificação de hérnias ventrais primárias

Classificação de hérnias ventrais secundárias (hérnias incisionais)

A classificação de hérnias da parede abdominal secundárias é inicialmente baseada em uma localização de defeito medial ou lateral na parede abdominal.

A localização do defeito das hérnias mediais é então delimitada mais precisamente em subxifoide, epigástrica, umbilical, infraumbilical e suprapúbica. Lateralmente, os defeitos são divididos em subcostal, lateral, ilíaca e lombar.

Consideração adicional é dada à largura do defeito das hérnias incisionais: W1 (< 4 cm), W2 (4 - 10 cm) e W3 (> 10 cm).

Se houver múltiplos defeitos de hérnia (hérnia em grade, hérnia em queijo suíço), seu tamanho é determinado pelo comprimento e largura totais.

• Controle de situações de infecção
• Gerenciamento de medicamentos em imunossupressão ou anticoagulação
• Controle de fatores de risco cardíacos e pulmonares
• Em eventração avançada das vísceras, condicionamento da parede abdominal no exemplo mostrado por um pneumoperitônio progressivo pré-operatório.
• Para esse fim, pelo menos 10 dias antes da operação planejada, um cateter venoso central de 1 lúmen é colocado laparoscopicamente via trocater no espaço intraperitoneal. Ao longo de 10 dias, um litro de ar ambiente por dia é insuflado na cavidade peritoneal usando um filtro, alcançando assim a distensão da parede abdominal.
• Entretanto, a toxina botulínica é usada com mais frequência, que é injetada guiada por ultrassom nos músculos abdominais laterais 4 semanas antes da operação e leva a um ganho de comprimento de 4-5 cm por lado através do relaxamento da parede abdominal (paralisia transitória).
• Esvaziamento intestinal é aconselhável, lavagem intestinal pré-operatória não é necessária.
• Antibiótico de dose única i.v. perioperatório (devido ao uso de material estranho/malha), possivelmente continuação da terapia em caso de sinais intraoperatórios de inflamação ou contaminação bacteriana.

 Geral:

• Pneumonia
• Sangramento, sangramento secundário, hematoma
• Infecção da ferida/distúrbio de cicatrização da ferida
• Trombose/Embolia
• Formação excessiva de cicatrizes

Específico:

• Implantação de material plástico
• Lesão nervosa/dor crônica
• Seroma (presente regularmente, geralmente sem consequência terapêutica)
• Infecção do implante com a consequência de ter que removê-lo novamente.
• Distúrbio de passagem intestinal (Atonia/Íleo)
• Hérnia recorrente
• Perfuração intestinal
• Intervenções subsequentes
• Mortalidade

• A anestesia é geralmente realizada sob anestesia geral ITN.
• Analgesia intra e pós-operatória por meio de PDK.

• Posicionamento do paciente em posição supina, se necessário um braço aduzido.
• Dependendo do tamanho dos achados:
  Leve hiperextensão do paciente durante a preparação ou
  posição neutra durante o fechamento da fáscia.

• O cirurgião fica à direita do paciente.
• 1º assistente em frente ao cirurgião, 2º assistente à esquerda ao lado do cirurgião
• A enfermeira instrumentadora fica à esquerda do paciente ao lado do assistente.

• instrumentação cirúrgica abdominal básica
• tesoura bipolar
• no exemplo do filme: biomesh reabsorvível para reforço da parede abdominal

analgesia pós-operatória: Anti-inflamatórios não esteroides geralmente são suficientes; se necessário, escalonamento com analgésicos contendo opioides pode ocorrer.
Siga o link aqui para PROSPECT (Gerenciamento Específico de Dor Pós-Operatória por Procedimento).
Siga o link aqui para a diretriz atual: Tratamento da dor aguda perioperatória e pós-traumática.

tratamento médico de acompanhamento: Após hérnias umbilicais, incisionais ou epigástricas com inserção de malha, recomenda-se o uso consistente de uma cinta abdominal por 4 - 6 semanas. Isso visa prevenir seroma e promover uma incorporação melhor e mais rápida da malha. Não há dados claros sobre isso.

Os drenos de Redon são removidos quando o volume de drenagem é < 10 - 20 ml/dia. Informe o paciente sobre a capacidade reduzida de suporte de carga, especialmente durante os primeiros 3 meses!

Manutenção da mobilidade básica e atividade física leve. Evitar esportes e levantamento de cargas por até 3 meses. Reabilitação hospitalar dependendo da idade, mobilidade e cuidados domiciliares

Profilaxia de trombose: Na ausência de contraindicações, devido ao risco moderado de tromboembolismo (procedimento cirúrgico > 30 min de duração), além de medidas físicas, heparina de baixo peso molecular deve ser administrada em dosagem profilática, possivelmente adaptada ao peso ou risco de disposição até que a mobilização completa seja alcançada.
Nota: Função renal, HIT II (histórico, monitoramento de plaquetas)
Siga o link aqui para a diretriz atual: Profilaxia de tromboembolismo venoso (TEV).

Mobilização: Imediata

Fisioterapia: Para hérnias grandes ou pacientes idosos, terapia respiratória intensiva

Construção da dieta: Imediata

Regulação intestinal: Se necessário, laxantes orais a partir do dia 3/4 para evitar atonia intestinal pós-operatória; a constipação também deve ser evitada a longo prazo.

Incapacidade para o trabalho: Dependendo da extensão dos achados, 3 - 4 semanas. Para ocupações com grande esforço na parede abdominal → Evitar carregar/levantar cargas pesadas, possivelmente por até 6 - 12 semanas.