Anatomia - Reparação de hérnia inguinal usando a técnica TEP

Região inguinal vista de dentro: (1) A. and V. epigastrica inferior, (2) medial = direct inguinal hernia portal, (3) femoral hernia portal, (4) Lig. pectineale (Cooper), (5) Ductus deferens, (6) A. and V. iliaca externa, (7) A. and V. testicularis, (8) Tractus iliopubicus, (9) lateral = indirect inguinal hernia portal

A região inguinal (transição entre a parede abdominal anterior e o membro inferior) possui vários pontos fracos pelos quais um saco herniário com ou sem conteúdo pode protrair através da parede abdominal (mulheres são mais propensas a hérnias femorais, homens a hérnias inguinais). Abaixo do ligamento inguinal, o canal inguinal é dividido em dois compartimentos por uma separação do ligamento inguinal (Arcus iliopectineus): a Lacuna vasorum e a Lacuna musculorum.

Lacuna vasorum

• Localizada ao lado do osso púbico, serve como passagem para a A. and V. iliaca externa (→ A. and V. femoralis, arranjo: artéria lateral à veia). Além disso, o R. femoralis do N. genitofemoralis passa por ela lateralmente, e os linfonodos inguinais profundos (Rosenmüller) são encontrados caudalmente medial dentro dela. A Lacuna vasorum representa a lacuna herniária interna para hérnias femorais (através do septo femoral ao lado da V. femoralis).

Lacuna musculorum

• Localizada lateralmente à Lacuna vasorum, serve como passagem para o M. psoas major e M. iliacus (juntos = M. iliopsoas) bem como o N. femoralis e N. cutaneus femoralis lateralis (cranial).

• O canal inguinal se forma durante o desenvolvimento das gônadas no embrião masculino por meio da descida dos testículos, que são puxados para o escroto pelo gubernáculo testicular, como uma estrutura tubular. O peritônio carregado durante essa descida permanece como uma evaginação no canal inguinal (Proc. vaginalis testis) e se estende até o epidídimo. As camadas da parede abdominal assim se tornam coberturas comparáveis nessa bolsa:
• Fascia transversalis → Fascia spermatica interna,
• M. obliquus internus abdominis → M. cremaster,
• Fascia of the M. obliquus externus abdominis → Fascia spermatica externa,
• sem cobertura pelo M. transversus abdominis, pois ele termina mais cranialmente.
• Vasos sanguíneos (A. and V. testicularis) bem como o ducto deferente (Ductus deferens) e nervos (N. ilioinguinalis do Pl. lumbalis) também são puxados para o escroto e formam o cordão espermático. Por meio da obliteração do Proc. vaginalis, a conexão com a cavidade abdominal se fecha, tipicamente deixando apenas sua entrada (Vestigium proc. vaginalis). No embrião feminino, os ovários não descem completamente devido à tração do gubernáculo; em vez disso, eles permanecem ao lado do útero, e apenas o ligamento redondo do útero (Lig. teres uteri), como o antigo gubernáculo, persiste no canal inguinal. A obliteração inadequada do Proc. vaginalis representa um ponto fraco na parede abdominal e o ponto de partida para hérnias inguinais.
• O canal inguinal corre aproximadamente 4 cm de comprimento em uma direção médio-caudal logo acima do ligamento inguinal paralelo a ele e fica entre o anel inguinal profundo, como sua extremidade cranial, e o anel inguinal superficial, como sua abertura para a parede abdominal externa.

Anel inguinal profundo

• No meio do caminho entre a sínfise e a espinha ilíaca anterior superior na parede abdominal interna, lateral à artéria/veia epigástrica inferior (na prega umbilical lateral).

Anel inguinal superficial

• Acima do tubérculo púbico na fáscia do M. obliquus externus abdominis, borda superior apontando cranialmente, borda inferior formada pelo ligamento inguinal, lados = crus medial e lateral com fibras intercrurais para estabilização.

• Parede Anterior

Fáscia do músculo oblíquo externo, reforçada lateralmente por fibras do músculo oblíquo interno → Ligamento inguinal e → Músculo cremáster

• Parede Posterior

Fáscia transversalis, reforçada medialmente pela Falx inguinalis (= tendão do músculo transverso do abdome e músculo oblíquo interno)

• Parede Superior

Músculo transverso do abdome e músculo oblíquo interno (direção das fibras do ligamento inguinal para a Falx inguinalis medial)

• Parede Inferior

Ligamento inguinal medial (= Ligamentum reflexum) bem como um sulco formado pelo músculo oblíquo externo para o cordão espermático.

• No sexo masculino: o cordão espermático (Funiculus spermaticus) com o ductus deferens, A. ductus deferentis (da A. vesicalis inferior) e A. testicularis (da aorta), plexo pampiniforme venoso, A./V. cremasterica, R. genitalis do N. genitofemoralis, bem como fibras nervosas simpáticas e vasos linfáticos, circundados pela fáscia espermática interna, fáscia cremasteriana e fáscia espermática externa.

• No sexo feminino: o ligamento redondo do útero (Lig. teres uteri), que se estende do útero ao anel inguinal profundo através do canal inguinal ao anel inguinal superficial e finalmente aos grandes lábios, vasos linfáticos, e em ambos os sexos parcialmente o N. ilioinguinalis.

• Para hérnias inguinais indiretas, o anel inguinal profundo serve como o orifício herniário, enquanto para hérnias inguinais diretas, é a fossa inguinal medial (medial ao anel inguinal profundo e à artéria/veia epigástrica inferior).
• Hérnias Inguinais Indiretas
  mais comuns, homens > mulheres, congênitas (processus vaginalis testis aberto) ou adquiridas (também através do anel inguinal interno na fossa inguinal lateral, principalmente adultos), o saco herniário corre lateral aos vasos epigástricos e se estende para o escroto ou lábios maiores
• Hérnias Inguinais Diretas
  principalmente adquiridas, em adultos homens > mulheres, protrusão do peritônio e fáscia transversalis na fossa inguinal medial (= triângulo de Hesselbach/triângulo inguinal, medial à artéria/veia epigástrica), delimitada medialmente pelo músculo transverso do abdome, caudalmente pelo ligamento inguinal, geralmente saindo através do anel inguinal externo → escroto/lábios maiores.
• Hérnias Femorais
  principalmente adquiridas, em adultos mulheres > homens, através do canal femoral na coxa medial (medial à lacuna vascular) junto com a artéria/veia femoral, ramo femoral do nervo genitofemoral e vasos linfáticos.