Complicações - Reparação de hérnia inguinal usando a técnica TEP

Sangramento/Lesão Vascular

Em caso de sangramento, é aconselhável inicialmente usar sucção e irrigação para manter um campo cirúrgico mais claro e identificar de forma confiável a fonte do sangramento. Se clipes forem necessários, um trocar de 5mm pode ser substituído por um de 10mm. Se a visibilidade for ruim, é necessária a conversão para cirurgia aberta.

• Sem tachas no "triângulo da dor" (vasos), um triângulo anatômico definido pelo ducto deferente medialmente, os vasos espermáticos lateralmente e a prega peritoneal inferiormente.
• Sangramento dos vasos femorais leva a perda maciça de sangue com choque hipovolêmico clínico em pouco tempo. O sangramento deve ser detectado e a fonte suturada, possivelmente exigindo conversão e o envolvimento de um cirurgião vascular.
• Lesão dos vasos epigástricos durante a dissecção com balão, sutura do peritônio ou parietalização pode exigir que esses vasos sejam clipados.
• No caso de lesão iatrogênica de veia e trombose subsequente da veia femoral na área cirúrgica, trata-se de uma trombose do assoalho pélvico.
  • Diagnóstico: Sonografia Duplex e Doppler ou flebografia
  • Tratamento da trombose venosa profunda: Compressão, mobilização, heparinização completa (cuidado com o risco de ressangramento!).
  • Para mais informações, por favor, siga este link para a diretriz atual: Profilaxia de tromboembolismo venoso (TEV).

Pneumoperitônio

A insuflação de gás na cavidade peritoneal ocorre com frequência, contraindo ligeiramente o espaço de trabalho pré-peritoneal. Geralmente, isso não interfere significativamente na preparação adicional. Se necessário, um campo cirúrgico suficiente pode ser garantido ventilando o abdômen usando uma agulha de Veress inserida. Se ainda não for possível obter espaço de trabalho suficiente, a conversão para TAPP pode ser realizada facilmente.

Defeito Maior do Peritônio

Defeitos grandes (> 1-2cm) no peritônio devem ser fechados com suturas ou clipes para prevenir o contato da malha com órgãos intra-abdominais e evitar hérnias internas com potencial aprisionamento intestinal.

Irritação, Constrição ou Lesão de Nervos Inguinais com Dor Persistente Pós-Operatória

• O nervo cutâneo femoral lateral e o nervo genitofemoral estão particularmente em risco no "triângulo da dor" (um V invertido, com o ápice correspondendo ao anel inguinal interno, o braço anterior superior formado pelo trato iliopúbico ou ligamento inguinal, e o posterior medial pelos vasos espermáticos).
• Significativamente menor em procedimentos minimamente invasivos
• Dano nervoso traumático durante a preparação, sutura ou aprisionamento de nervos em tachas durante a fixação da malha
• A fixação da malha com cola reduz a frequência de dor em comparação com a fixação com tachas.

Lesão do Ducto Deferente

Se houver uma lesão no ducto deferente, os seguintes aspectos são cruciais para o manejo adicional: O ducto deferente foi completamente ou apenas parcialmente seccionado? Qual é a idade do paciente? O paciente tem desejo de ter filhos?

Em pacientes idosos sexualmente inativos, o ducto deferente pode ser seccionado se necessário. Em qualquer caso, o paciente deve ser informado pós-operatoriamente sobre o que aconteceu e as implicações para ele.

Lesão da Bexiga (< 1%)

Sangramento do plexo retropúbico aumenta o risco de lesão da bexiga.

No caso de lesão da bexiga, o local lesionado deve ser suturado. Pós-operatoriamente, a bexiga é descomprimida por 1 semana usando um cateter de fístula suprapúbica (SPFK) ou cateter de Foley.

Dor pós-operatória crônica (10-12%)

Definição: A dor pós-operatória crônica foi definida como dor persistente por mais de três meses apesar da terapia conservadora ideal pela "International Association for the Study of Pain" em 1986.

Fatores de risco para o desenvolvimento de dor crônica incluem procedimentos abertos, idade jovem do paciente, malhas de poros pequenos, fixação da malha com suturas ou tachas, dor pré-existente ou mal controlada no pós-operatório inicial.

A extensão da dor pré-operatória e pós-operatória inicial é o fator de risco decisivo para a dor pós-operatória. A cirurgia de hérnia inguinal aberta leva a dor crônica significativamente mais frequentemente do que o reparo laparoscópico/endoscópico.

De acordo com diretrizes internacionais, malhas de poros grandes feitas de plástico monofilamento não reabsorvível (polipropileno, fluoreto de polivinilideno ou poliéster) são recomendadas hoje. O tamanho dos poros parece crucial para a integração tecidual e a prevenção de dor aguda e crônica.

Terapia: Bloqueio dos nervos ilioinguinal e ilio-hipogástrico por infiltração com um anestésico local de ação prolongada 1-2 cm acima e medial à espinha ilíaca anterior superior. O pior cenário é a neurectomia retroperitoneoscópica de todos os três nervos inguinais.

A remoção da malha está sempre associada a uma recorrência de hérnia e, portanto, é o último recurso.

Recorrência (1-10%)

Fatores de risco:

• Sexo feminino
• Hérnia direta
• Hérnia deslizante em homens
• Nicotinismo
• Presença de uma hérnia recorrente

Definição: hérnia inguinal recém-desenvolvida após hérnia inguinal previamente tratada cirurgicamente.

Clínica e diagnósticos correspondem à hérnia inguinal. DD pseudorrecorrência: Protrusão certa da malha através de um grande defeito sem uma hérnia real.

Na ausência de sintomas, apenas uma indicação relativa para cirurgia.

Tendência para taxas de recorrência mais altas com TEP e TAPP em comparação com o procedimento de Lichtenstein.

Com técnicas cirúrgicas baseadas em malha, as recorrências tendem a ocorrer em um estágio pós-operatório inicial; uma vez que as malhas estão integradas, elas parecem manter sua estabilidade ao longo do tempo. Em recorrências tardias, a distinção entre complicação e curso natural é fluida. Recorrências após mais de 5 anos provavelmente representam o curso natural na região inguinal.

Terapia: Em operações de recorrência, a mesma via de acesso não deve ser escolhida. Reparo cirúrgico com procedimento anterior (Lichtenstein).

Hematoma/sangramento (1,1%; 3,9% em pacientes com terapia anticoagulante)

• Queda na hemoglobina, pressão arterial baixa, maiores quantidades de drenagem sanguinolenta, hematomas visíveis
• Diagnósticos: Ultrassonografia e exclusão de causas sistêmicas (por exemplo, distúrbios de coagulação)
• Dependendo do tamanho, a reabsorção pode ser aguardada, caso contrário, revisão minimamente invasiva precoce, aspiração do hematoma e possivelmente hemostasia.

Seroma

Pequenos seromas pós-operatórios são absorvidos pelo tecido e requerem apenas monitoramento. Se o tamanho do seroma levar a sintomas clínicos, punção (absolutamente estéril!) pode ser realizada em casos individuais. Caso contrário, monitoramento e discussão dos achados são suficientes. Em seromas recorrentes, punção repetida deve ser evitada; em vez disso, um dreno controlado por ultrassonografia deve ser inserido e drenado consistentemente por vários dias.

Dica: Como o defeito é apenas coberto e não realmente fechado, um seroma/hematoma pode parecer uma recorrência para o inexperiente. Um exame de ultrassom ajuda a distinguir a recorrência da coleção de fluido!

Infecção da ferida/infecção da malha (<1%)

Abertura e espalhamento da ferida, limpeza extensa e subsequente tratamento de ferida aberta, terapia antibiótica sistêmica. Pior cenário: explantação da malha.

Vazamento pós-operatório da bexiga:

Pequenas lesões na bexiga ocasionalmente ocorrem. Uma secreção clara unusually grande sobre a drenagem ou um seroma correspondentemente grande é então observada. Determinação de ureia e creatinina na secreção ajuda a confirmar o diagnóstico. Uma fístula vesical quase sempre pode ser tratada suficientemente colocando um cateter permanente, que é então deixado no local por cerca de 1 semana.

Distúrbios da perfusão testicular/orquite isquêmica/atrofia testicular(muito raro)

Constrição ou transecção dos vasos espermáticos pode levar a inchaço testicular pós-operatório devido à perfusão reduzida. Subsequentemente, dano ao testículo até atrofia/perda do testículo pode ocorrer, e revisão aberta pode ser necessária.

Lesão intestinal não percebida

• Clínica: Paciente não se recupera da operação, dor abdominal, náusea, defesa, sinais de peritonite.

Terapia: Reoperação com detecção da lesão intestinal e sutura, possivelmente ressecção e lavagem abdominal, tratamento antibiótico.

Íleo pós-operatório

Hérnia interna devido a um defeito peritoneal maior.

Fatores de risco baseados em evidências para complicações e reoperações em cirurgia de hérnia inguinal foram definidos:

1. Idade >80 anos: Alto risco de mortalidade com comorbidades existentes; mais seromas, retenção urinária e readmissões. Mesmo na idade > 60 anos, mais retenção urinária e complicações.

2. ASA III e superior: Mais complicações e reoperações, risco de mortalidade aumentado.

3. Gênero feminino: Risco aumentado de dor.

4. Obesidade: Tendência a mais complicações.

5. DPOC: Mais complicações, mortalidade aumentada em cirurgia ambulatorial.

6. Diabetes mellitus: Fator de risco independente para complicações pós-operatórias.

7. Anticoagulantes/agentes antiplaquetários: Risco 4 vezes maior de sangramento pós-operatório. Mesmo após a descontinuação da medicação anticoagulante, o risco de ressangramento é significativamente aumentado.

8. Imunossupressão/medicação com corticosteroides: Risco aumentado de recorrência.

9. Cirrose hepática: Aumento significativo nas taxas de complicações.

10. Abuso de nicotina: Aumento significativo no risco de complicações gerais e cirúrgicas.

11. Hérnia inguinal bilateral: Risco perioperatório aumentado, portanto nenhuma operação profilática no lado saudável.

12. Taxa de complicações aumentada em procedimentos recorrentes e hérnias femorais.

13. Dor pré-operatória frequentemente leva a dor aguda na virilha e depois crônica pós-operatória.