As cirurgias de hérnia minimamente invasivas são um procedimento seguro e amplamente utilizado. A comparação entre extraperitoneal total (TEP) e pré-peritoneal transabdominal (TAPP) não mostra vantagem para nenhum procedimento; ambas as técnicas são aceitáveis. As malhas leves mostram vantagens promissoras, enquanto as malhas biológicas são uma nova abordagem; no entanto, faltam ensaios clínicos randomizados controlados para essas. Ensaios clínicos randomizados controlados demonstraram que a fixação da malha é desfavorável para a maioria das hérnias. No entanto, ainda falta um padrão operatório.
Indicação:
• Hérnia inguinal recorrente após procedimento anterior inicial
• Hérnia inguinal bilateral
• Hérnia inguinal primária após aconselhamento apropriado sobre procedimentos alternativos
Contraindicações:
• Cirurgias abdominais inferiores prévias, pois essas tornam a separação do peritônio parietal da parede abdominal mais difícil.
• Hérnias escrotais ou incarceradas/irredutíveis
Vantagens em comparação com a implantação de malha aberta (Lichtenstein):
• Nenhuma diferença na taxa média de recorrência (2%)
• Dor crônica é menos comum
• Período de recuperação mais curto
• Nenhum repouso pós-operatório é necessário
Desvantagens em comparação com a implantação de malha aberta (Lichtenstein):
• A experiência do cirurgião tem um impacto maior na taxa de recorrência
• Custos mais altos
• Anestesia geral
• Tempo de operação mais longo
• Ocorrência de complicações graves (lesões nervosas, intestinais, vasculares e da bexiga)
• Curva de aprendizado longa
• Disponibilidade limitada em centros especializados
Vantagens em comparação com a técnica TAPP:
• Lesões em órgãos intra-abdominais e formação de aderências podem ser evitadas.
• Estadia hospitalar tendencialmente mais curta
Malhas
• No momento, não há dados clínicos suficientes para fazer recomendações claras para malhas específicas com base em evidências.
• Com base em dados experimentais, sabemos que malhas pesadas exibem formação de cicatrizes mais forte e encolhimento resultante em comparação com malhas leves.
• Em estudos comparativos clínicos, vantagens de curto prazo das malhas leves são encontradas, nomeadamente menos formação de seroma, menos dor e retorno mais precoce às atividades diárias.
Fixação da malha
• Para a fixação de malhas na cirurgia de hérnia, além de suturas, vários tackers absorvíveis e não absorvíveis, bem como adesivos teciduais estão disponíveis. De acordo com as diretrizes para cirurgia de hérnia inguinal minimamente invasiva (Bittner et al. 2011a), no nível de evidência 1B, a taxa de recorrência após TAPP ou TEP não é maior se a fixação for omitida, mas apenas para defeitos de até 3 cm de diâmetro. Se tackers metálicos forem usados para fixação da malha, deve-se esperar uma taxa maior de dor aguda ou crônica na virilha. A fixação da malha com adesivo tecidual está associada a uma taxa menor de dor aguda e crônica na virilha, sem aumentar a taxa de recorrência.
• Para tamanhos de defeito de até 3 cm, a fixação da malha pode ser omitida em TAPP e TEP. Se os defeitos forem maiores e a fixação parecer necessária, a fixação com adesivo tecidual deve ser realizada para reduzir a dor aguda e crônica pós-operatória.
• Apenas para hérnias inguinais mediais muito grandes e hérnias mediais bilaterais ou hérnias escrotais laterais permanece a necessidade de usar tackers. Nesses casos, uma malha maior (12 × 17 cm) deve ser usada.