Gestão perioperatória - Reparação de hérnia inguinal usando a técnica TEP

O reparo de hérnia inguinal representa a operação mais comum em cirurgia visceral e geral. O risco vitalício para homens é de 27% (mulheres 3%).

A incidência aumenta com a idade, e pacientes com histórico familiar positivo são significativamente mais afetados.

Fatores de risco incluem:

• COPD
• Abuso de nicotina
• IMC reduzido
• Doenças do colágeno

Hérnias inguinais indiretas ocorrem duas vezes mais frequentemente que as diretas. Hérnias femorais representam apenas 5% das hérnias inguinais. Hérnias do lado direito são mais comuns que as do lado esquerdo.

Não há recomendação geral para terapia cirúrgica em hérnia inguinal discretamente sintomática ou assintomática, não progressiva em homens. Como a maioria dos pacientes desenvolve sintomas ao longo do tempo, recomenda-se discutir a indicação para cirurgia e o momento com o paciente, considerando o estado de saúde e as circunstâncias sociais; "espera vigilante" pode ser uma opção.

Abordagem para Hérnia Inguinal Primária

Os dados sobre hérnia recorrente não são tão claros, então mesmo com hérnia assintomática, não progressiva, a cirurgia seria aconselhada.

Abordagem para Hérnia Inguinal Recorrente

? = desde que haja expertise adequada em cirurgia de hérnia laparoscópica

Em mulheres, hérnias femorais ocorrem com mais frequência do que em homens. Como nenhum procedimento diagnóstico pode distinguir de forma confiável entre hérnias inguinais e femorais, e as hérnias femorais se incarceram significativamente mais frequentemente que as inguinais, a indicação para reparo cirúrgico de sua hérnia deve ser feita prontamente em mulheres.

Classificação EHS de Hérnias Inguinais

Além da TAPP e da operação aberta de Lichtenstein, a TEP é recomendada em todas as diretrizes como o tratamento eletivo preferido para hérnia inguinal.

Os procedimentos minimamente invasivos são baseados em uma abordagem posterior e sempre utilizam malha.

Procedimentos laparoscópicos/endoscópicos têm uma curva de aprendizado mais longa em comparação com procedimentos abertos.

Vantagens dos procedimentos laparoscópicos/endoscópicos incluem:

• hérnia inguinal unilateral primária em homens (menor incidência de dor pós-operatória)
• hérnia inguinal em mulheres (altas taxas de recorrência após reparo de Lichtenstein em mulheres)
• hérnias inguinais bilaterais
• hérnia inguinal recorrente após abordagem anterior, mas também após procedimento posterior com expertise apropriada possível.

Em hérnias inguinais incarceradas, que podem ser distinguidas de hérnias irredutíveis por dor pronunciada, início agudo e sinais de obstrução intestinal, a superioridade diagnóstica da laparoscopia deve ser utilizada.

Sua vantagem é a possibilidade de reposicionar a incarceramento com avaliação da perfusão do órgão posteriormente. Em cerca de 90% dos casos, a perfusão do órgão se recupera após o reposicionamento.

A inspeção de uma alça intestinal incarcerada é limitada na abordagem extraperitoneal.

O tratamento da hérnia inguinal pode ser realizado imediatamente ou em um momento posterior, dependendo da situação de infecção local.

contraindicações absolutas

• Impossibilidade de anestesia geral como pré-requisito para um pneumoperitônio
• Cirurgias abertas anteriores mais extensas no abdome inferior, p.ex., prostatectomia aberta, cesariana, etc. Nesses casos, o espaço pré-vesical e pré-peritoneal não pode mais ser dissecado adequadamente. Uma apendicectomia aberta normal geralmente não causa problemas significativos.
• Infecções na área cirúrgica
• Pacientes que recusam material estranho ou têm intolerâncias conhecidas.
• Pós-irradiação da pelve

Contraindicações relativas:

• Pacientes em anticoagulação permanente. Cada caso deve ser avaliado individualmente.
• Hérnias gigantes e hérnias escrotais são pouco adequadas para este método, pois o conteúdo da hérnia é dificilmente redutível usando a técnica MIC, e o reparo de lacunas de hérnia muito grandes permanece incerto com esta técnica. Outro desafio é a dissecção completa do saco herniário do escroto. Se isso não for bem-sucedido, deve-se esperar um seroma muito persistente. A hemostasia endoscópica durante a dissecção do saco herniário também é exigente e frequentemente leva a ressangramento e grandes hematomas.
• Pacientes muito obesos podem complicar significativamente a cirurgia, tornando-a tecnicamente impossível.
• Condição após implante de malha pré-peritoneal

Para o diagnóstico de hérnia inguinal, um exame clínico sozinho é suficiente. Ele inclui inspeção, palpação da virilha enquanto o paciente está em pé e deitado, incluindo exploração digital do canal inguinal. Um abaulamento redutível na área da virilha é uma indicação clara de hérnia.

Em casos de hérnia oculta ou recorrência, a certeza diagnóstica pode ser aumentada por ultrassonografia. Se os achados de ultrassom forem incertos, os diagnósticos devem ser expandidos para incluir ressonância magnética ou tomografia computadorizada.

A confirmação clínica de hérnia recorrente é frequentemente complicada por tecido cicatricial.

Estruturas teciduais não redutíveis devem ser submetidas a diagnósticos adicionais mesmo na ausência de sintomas.

Em casos de encarceramento ou anormalidades na anamnese (movimentos intestinais irregulares, queixas urinárias), o conceito diagnóstico pode precisar ser expandido: colonoscopia, TC abdominal.

• Marque o lado correspondente no paciente examinado enquanto estiver em pé.
• Sempre que possível, anticoagulantes e inibidores de agregação plaquetária devem ser descontinuados antes da cirurgia.
• Uma profilaxia antibiótica geral não pode ser recomendada. Se houver riscos particulares para infecção de ferida e malha (imunossupressão, terapia com corticosteroides, diabetes mellitus, etc.), uma cefalosporina de segunda geração é administrada pré-operatoriamente, ½ hora antes da incisão na pele.
• Os pacientes devem definitivamente esvaziar a bexiga imediatamente antes da cirurgia. Um cateter urinário é colocado apenas se for esperado um tempo de operação longo ou houver um risco aumentado de lesão na bexiga.

Geral:

• Trombose venosa profunda/trombose venosa pélvica
• Pneumonia
• Sangramento, hematoma
• Infecção da ferida/distúrbio de cicatrização da ferida
• Formação excessiva de cicatrizes

Específico:

• Lesão no cordão espermático com transecção do ducto deferente
• Lesão nos vasos testiculares resultando em disfunção testicular até a perda do testículo
• Lesão nervosa/dor crônica
• Formação de seroma
• Infecção do implante com a consequência de ter que removê-lo
• Hérnia recorrente
• Conversão para procedimento aberto intraoperatório
• Lesão nos vasos femorais
• Lesão em órgãos abdominais
• Intervenções subsequentes
• Letalidade
• Hérnias de trocarte

Anestesia por intubação em pneumoperitônio

• Posição supina
• Braços aduzidos

• No caso de uma hérnia unilateral, o cirurgião fica do lado contralateral da hérnia, de modo que o cirurgião, a virilha e o dedão do pé do paciente formem um eixo com o monitor.
• O assistente de câmera fica/senta do lado da hérnia oposto a ele.
• Na cirurgia bilateral, o procedimento começa com a hérnia maior. Durante o procedimento, o cirurgião e o assistente trocam de lados. O monitor é posicionado aos pés do paciente, como mostrado.
• Enfermeiro de instrumentação à direita do cirurgião

Equipamento Básico MIC:

• Insuflador de CO₂, câmera, monitor, fonte de luz, coagulação de alta frequência

Instrumentos:

• um óptico de 10mm
• um trocater de 10mm e dois trocateres de 5mm, preferencialmente com roscas para manter a posição do trocater
• dois retradores Langenbeck delgados
• um dissecador de 5mm, uma pinça de apreensão fina de 5mm, uma tesoura de 5mm, uma pinça de coagulação de 5mm
• irrigação e sucção de 5mm opcional
• Telas: Telas de poros grandes e leves são obrigatórias. O tamanho da tela deve ser de pelo menos 10 x 15 cm, monofilamento com tamanho de poro não inferior a 1,0-1,5 mm ("leve") e resistência à tração de 16 N/cm em todas as direções. Para defeitos diretamente > 3-4 cm, indiretamente > 4-5 cm, recomenda-se uma tela maior (12 x 17 cm).
• pinça Pean longa com um swab de preparação
• uma pinça afiada
• drenagem Redon ou de silicone opcional, que caiba através de um trocater de 5mm

Analgesia Pós-Operatória:
Medicamentos anti-inflamatórios não esteroides são geralmente suficientes.
Siga o link aqui para PROSPECT (Gerenciamento de Dor Pós-Operatória Específica de Procedimentos).
Siga o link aqui para a diretriz atual: Tratamento da dor aguda perioperatória e pós-traumática.

Cuidados Médicos Pós-Operatórios:
Se o curso for normal, o paciente recebe alta algumas horas após a operação. Os check-ups geralmente são no primeiro e no sétimo dia pós-operatório.

Profilaxia de Trombose:
Para este procedimento com baixo risco de trombose, a profilaxia com heparina de baixo peso molecular por um total de 3 – 4 dias geralmente é suficiente. Na presença de condições pré-existentes relevantes e medicação, um plano individual deve ser feito. Siga o link aqui para a diretriz atual: Profilaxia de tromboembolismo venoso (TEV).

Mobilização:
O paciente pode ser totalmente mobilizado imediatamente após a operação. Carga até o limiar subjetivo de dor.

Fisioterapia:
Não requerida

Progressão Dietética:
O paciente recebe uma dieta completa assim que estiver suficientemente acordado.

Regulação Intestinal:
Não requerida

Incapacidade para o Trabalho:
1-2 semanas, capacidade física completa após 2 – 3 semanas.