Reparação de hérnia inguinal usando a técnica TEP

Através do trocater de 5mm, o espaço extraperitoneal é agora principalmente aberto de forma romba com tesouras. Para fazer isso, comece retrosinfisariamente e empurre o tecido da parte de trás do osso púbico em direção à bexiga em um movimento ventral para dorsal. Pequenos vasos cruzados podem ser coagulados. O espaço retropúbico deve ser aberto abaixo da sínfise.

Subsequentemente, a dissecção é realizada lateralmente da mesma maneira até que a borda lateral da bainha do reto apareça. Esta é agora incisada em passos minúsculos com tesouras até que o nível da espinha ilíaca anterior superior seja alcançado. Aproximadamente 3cm acima da espinha, o segundo trocater de 5mm é inserido sob visão.

Dica: A borda lateral da bainha do reto deve ser incisada de forma afiada o mais ventralmente possível, caso contrário, você pode entrar diretamente no abdômen!

A partir de agora, use um dissecador e pinças de preensão fina através dos dois trocartes de 5 mm. Ao aplicar tração e contra-tração, é alcançada uma dissecção romba completa do espaço pré-peritoneal. Um pequeno saco de hérnia indireta é encontrado lateralmente aos vasos epigástricos dentro do cordão espermático.
O saco de hérnia é separado de forma romba das estruturas do cordão espermático por tração e contra-tração e, juntamente com o peritônio, empurrado dorsalmente o mais longe possível. Lipomas pré-peritoneais podem ser gerenciados da mesma maneira. 

Note 1: Um lipoma no canal inguinal deve ser dissecado em qualquer caso para prevenir dor crônica.

Note 2: O saco de hérnia deve ser dissecado do canal inguinal o mais completamente possível para evitar um seroma pós-operatório.

Note 2: Lateralmente ao cordão espermático, há muitos linfonodos. Em uma dissecção desnecessária aqui por inexperientes, pode levar a sangramento difícil de controlar! 

Agora preparação no lado direito, revelando uma hérnia direta. O saco herniário é puxado de forma romba para fora do orifício herniário com ambos os instrumentos e separado da fáscia transversalis. Dissecação adicional lateral inclui a visualização dos vasos epigástricos e do trato ileopúbico. Uma parietalização completa do cordão espermático é realizada, bem como a exposição da fáscia sobre o músculo psoas.

Nota 1: Um vazamento peritoneal (cerca de 50% dos casos) não é uma complicação real. Dependendo da localização, aberturas acima de 1-2 cm são suturadas.

Nota 2: No caso de uma hérnia medial grande (classificação EHS 3), a redução do defeito deve ser realizada, caso contrário, a cavidade se enche de fluido seroso e ocorre uma pseudo-recorrência com abaulamento na virilha como antes da operação. A fáscia transversalis esticada é puxada para dentro e fixada ao ligamento de Cooper com uma sutura. Isso também cria uma melhor base para a colocação da malha.

Nota 3: Como a preparação é muito próxima aos vasos femorais, deve-se prestar atenção aos ramos laterais venosos, que, se lesionados, sangram profusamente e requerem muita paciência e experiência em hemostasia!

Após dissecção completa, a primeira tela (10 x 15 cm) é preparada para o lado direito. Primeiro, os cantos são arredondados com tesoura, em seguida, ela é enrolada firmemente, segura em uma extremidade com o dissecador, e então introduzida cegamente através do trocar de câmera de 10mm. A tela é desdobrada e colocada de modo que o defeito da hérnia seja coberto em todas as direções com pelo menos 3 cm de sobreposição. Adicionalmente, todos os defeitos potenciais de hérnia (medial, lateral, femoral) devem ser cobertos com a tela. Ao colocar dorsalmente, é importante garantir que o saco herniário e o peritônio, bem como qualquer lipoma pré-peritoneal presente, fiquem à frente e não atrás da tela.

Como hérnias bilaterais estão presentes, uma segunda tela é introduzida da mesma maneira e colocada no lado esquerdo com sobreposição apropriada no meio. Opcionalmente, um dreno de Redon pode ser inserido. Sob controle visual, o gás é então liberado lentamente, observando como o peritônio se posiciona adequadamente à frente da tela.

Nota 1: No TEP, a fixação da tela ou telas pode ser omitida, exceto para defeitos mediais grandes (M III de acordo com a classificação EHS).

Nota 2: Ao liberar o gás CO2, deve-se tomar cuidado para manter a borda inferior da tela (possivelmente com instrumentos) na posição até que o peritônio em expansão assuma essa tarefa. Caso contrário, há o risco de que ela seja levantada e dobrada como um sanduíche.

Após o fechamento da bainha anterior do reto, as incisões cutâneas são fechadas com suturas interrompidas – opcionalmente com fio monofilamentar absorvível.