A indicação para tratamento cirúrgico de uma massa adrenal (MA) é baseada individualmente na doença subjacente, ponderando métodos de tratamento não cirúrgicos e possíveis complicações. O objetivo do tratamento cirúrgico é a eliminação segura e o mais permanente possível do distúrbio adrenal causador da doença.
A adrenalectomia (AE) é um domínio da cirurgia minimamente invasiva [Walz, 2012; Carr et Wang, 2016]. As vantagens do desempenho minimamente invasivo de intervenções adrenais são esmagadoras em comparação com uma abordagem aberta. Não há evidência para o limite de 6 cm da MA frequentemente assumido [Palazzo et al., 2006; Walz et al., 2005]. Para lesões inativas hormonalmente da glândula adrenal > 6 cm, as diretrizes atuais ainda recomendam o procedimento aberto devido à taxa de malignidade estatisticamente crescente [Lorenz et al., 2019), embora numerosos estudos tenham mostrado que mesmo com tumores adrenais grandes > 6 cm e expertise apropriada, uma abordagem minimamente invasiva segura é possível (Palazzo et al., 2006; Walz et al., 2005; Asari et al., 2012).
Como vias de acesso, a laparoscopia transabdominal e a retroperitoneoscopia se estabeleceram [Walz et al., 2006]. Enquanto um estudo controlado randomizado com 83 pacientes não mostrou diferença entre ambos os métodos cirúrgicos [Chai et al., 2019], outros estudos demonstram vantagens. Métodos cirúrgicos retroperitoneoscópicos são possíveis sem restrição mesmo após pré-operações abdominais. O acesso posterior também permite adrenalectomia bilateral sem reposicionamento do paciente. Procedimentos retroperitoneais usam um acesso direto à glândula adrenal, eliminando a preparação e mobilização de órgãos intraperitoneais. Eles são considerados mais rápidos, a perda de sangue é dita menor, a carga de dor menor e a estadia hospitalar mais curta [Barczynski et al., 2014; Conzo et al., 2016; Gavrilidis et al., 2021]. Portanto, cabe ao cirurgião qual método aplicar de acordo com o treinamento pessoal e expertise (Conzo et al., 2016).
A adrenalectomia de porta única é uma alternativa [Wang et al. 2013], mas com dados limitados, não resultam vantagens significativas.
Também a robótica realizada adrenalectomia é segura. Parece estar associada a menos perda de sangue e estadia hospitalar mais curta do que a adrenalectomia laparoscópica [Agrusa et al., 2017]. No entanto, o tempo operatório é mais longo e os custos são mais altos [Samreen et al., 2019], de modo que ainda não parece adequada para uso generalizado.
A avaliação do risco de malignidade é baseada no tamanho do tumor e procedimentos de imagem. A determinação das unidades Hounsfield (HU) pode fornecer pistas adicionais. No entanto, apenas infiltração detectável de estruturas vizinhas ou evidência de metástases distantes é prova de malignidade. Além da tomografia computadorizada, a RM com imagem de deslocamento químico está estabelecida no diagnóstico de massas adrenais (Israel et al., 2004).
A terapia padrão para tumores unilaterais é a adrenalectomia. A ressecção poupadora de adrenal pode ser realizada se o tumor primário ativo hormonalmente puder ser completamente removido. Em algumas doenças, como feocromocitomas bilaterais hereditários (ex., em MEN 2 a/b) ou síndrome de Cushing devido a hiperplasia macronodular bilateral [Lowery et al., 2017], ressecções adrenais poupadoras de parênquima são preferíveis à adrenalectomia total para minimizar o risco de crises addisonianas pós-operatórias ameaçadoras à vida(insuficiência adrenal aguda). A preservação da função adrenocortical pode ser alcançada deixando um terço de uma glândula adrenal (Brauckhoff et al., 2003). A veia adrenal não precisa necessariamente ser preservada. A vantagem da preservação funcional deve ser ponderada contra o risco de recorrência tumoral local na glândula adrenal remanescente. O risco de recorrência após ressecções adrenais parciais poupadoras de parênquima é estimado em 30% após 10 anos em pacientes MEN-2a/b [Asari et al., 2006]. Dados adicionais mostram bom controle de sintomas em Conn- [Walz et al., 2009] e adenomas de Cushing [Alesina et al., 2010].
Tumores Hormonalmente Ativos
Massas/diseases adrenais ativas hormonalmente, sintomáticas (uni- e bilaterais) representam uma indicação cirúrgica independentemente do tamanho do tumor. Uma exceção pode ser o hiperaldosteronismo primário com hiperplasia bilateral sem atribuição lateral, que pode ser tratado medicamente [Lorenz et al., 2019].
Síndrome de Conn (hiperaldosteronismo primário, HAP)
Rastreamento imediato para esta doença é recomendado para um incidentaloma apenas se hipertensão arterial ou hipocalemia inexplicada estiver presente ao mesmo tempo [Fassnacht et al., 2016].
Pré-operatoriamente, o hiperaldosteronismo primário (HAP) é confirmado bioquimicamente determinando a relação aldosterona-renina (ARR). No hiperaldosteronismo primário (HAP), há secreção autônoma de aldosterona, ou seja, independente de renina. A determinação dessa relação é um excelente teste de rastreamento no diagnóstico de hiperaldosteronismo primário, pois também detecta pacientes com hiperaldosteronismo primário leve [Hiramatsu et al., 1981; Gordon et al., 2001].
Em pacientes com ARR anormal, deve ser realizada diagnóstico confirmatório [Funder et al., 2016]. Vários testes estão disponíveis para isso [Namba et al., 2012]. O teste de confirmação mais comumente realizado é o teste de carga salina intravenosa.
Pré-operatoriamente, diagnóstico de localização com determinação lateral da causa da doença é recomendado, pois isso determina a indicação cirúrgica e estratégia. Em caso de localização incerta em imagem, cateterismo da veia adrenal pré-operatório com amostragem seletiva de sangue [Strajina et al., 2018] deve ser realizado para lateralização funcional de HAP.
Em caso de atribuição lateral clara em imagem transversal, o cateterismo da veia adrenal pode ser dispensado se o paciente tiver sido completamente informado sobre o risco de cirurgia inadequada (aprox. 5%) [Lim et al., 2014] devido à remoção de tumores adrenais inativos hormonalmente enquanto deixa patologias adrenais contralaterais não reconhecidas [Lombardi et al., 2007; Kline et al., 2014; Tan et al., 2006).
Para adenoma produtor de aldosterona solitário, remoção parcial da glândula adrenal afetada também pode ser realizada [Fu et al., 2011].
Síndrome de Cushing
Na suspeita ou para excluir a síndrome de Cushing, três parâmetros laboratoriais são comumente usados: teste de supressão com dexametasona com 1mg de dexametasona, determinação de cortisol às 23:00 no soro ou saliva, e medição de cortisol livre na urina de 24 horas (Niemann et al., 2008). Se o hipercortisolismo for comprovado por isso, a determinação de ACTH é obrigatória. Na síndrome de Cushing adrenal, o ACTH deve estar suprimido ou baixo-normal. Se não, a gênese da síndrome de Cushing é geralmente pituitária, ou seja, devido a um adenoma pituitário produtor de ACTH (doença de Cushing) ou produção ectópica de ACTH e não devido a uma massa adrenal. A terapia de escolha para síndrome de Cushing adrenal manifesta é a adrenalectomia unilateral (Niemann et al., 2015). Intra e pós-operatoriamente, substituição de glicocorticoides com hidrocortisona é necessária, pois pelo menos temporariamente deve ser assumida insuficiência adrenal devido à supressão da glândula adrenal contralateral pelo excesso de cortisol [Bornstein et al., 2016].
Além da síndrome de Cushing clinicamente manifesta, a síndrome de Cushing subclínica, cuja terminologia na diretriz de incidentaloma adrenal da Sociedade Europeia de Endocrinologia foi substituída por "secreção autônoma de cortisol," tem sido mais claramente caracterizada nos últimos anos [Fassnacht et al., 2016: Chiodini, 2011; Chiodini et al., 2010; De Leo et al., 2012; Niemann 2015]. Aqui, há bioquimicamente um leve excesso de cortisol, geralmente evidenciado por cortisol não suprimível após administração de 1mg de dexametasona (teste de supressão com dexametasona), mas sem os sinais clínicos específicos de hipercortisolismo. Esse leve excesso de cortisol está associado a uma frequência aumentada de comorbidades cardiovasculares e metabólicas. No entanto, estudos de alta qualidade com dados de endpoints duros, como mortalidade ou eventos cardiovasculares, estão faltando. Portanto, nesse caso, a indicação para adrenalectomia deve ser criticamente ponderada contra o tratamento médico de comorbidades e decidida individualmente em uma equipe multidisciplinar, levando em conta a idade e a preferência do paciente (Fassnacht et al., 2016).
Tumores Adrenais com Superprodução de Androgênio/Estrogênio
Para todo tumor adrenal produtor de estrogênio ou androgênio, um carcinoma adrenal (ACC) deve ser considerado, pois adenomas são raros [Lack, 2007].
Até um tamanho de tumor de 6 cm, a adrenalectomia minimamente invasiva é padrão, desde que seja garantido que isso possa ser realizado tecnicamente sem lesão capsular ou ressecção tumoral incompleta. Em caso de suspeita de carcinoma ou tumores maiores, a indicação para cirurgia aberta deve ser feita generosamente (Else et al., 2014; Gaujoux und Mihai, 2017; Stigliano, 2016; Gaujoux et al., 2012).
Feocromocitoma
A proporção de feocromocitomas como tumores de origem adrenal é de cerca de 5% dos tumores adrenais descobertos incidentalmente. Eles se originam da medula adrenal e produzem catecolaminas. Frequentemente, eles são descobertos incidentalmente em vez de com a sintomatologia clássica (pressão arterial alta, dores de cabeça, sudorese, palpitações) [Gruber et al., 2019].
Diagnósticos primeiro capturam a detecção bioquímica de metanefrinas livres no plasma ou alternativamente metanefrinas fracionadas na urina coletada em 24 horas [Lenders et al. 2014; Gruber et al., 2019].
Apenas no segundo passo segue a imagem transversal (tomografia computadorizada ou ressonância magnética) para diagnóstico de localização. Opcionalmente, imagem nuclear funcional pode ser útil para detectar metástases pré-operatoriamente. Aqui, a tomografia por emissão de pósitrons/ tomografia computadorizada com fluorodesoxiglicose (FDG-PET/CT) ou DOTA-TATE-PET/CT, que é um pouco mais sensível, mas significativamente mais específica, entra em questão [Castinetti et al., 2015; Janssen et al., 2015]. Em qualquer caso, rastreamento pré-operatório para a presença de metástases usando PET/CT é recomendado se o tumor for >5 cm, níveis elevados de 3-metoxitiramina (3MT) no plasma estiverem presentes, ou uma mutação germinativa do gene SDHB for conhecida [Fassnacht et al., 2020].
A maioria dos feocromocitomas se comporta "benignamente." A Organização Mundial da Saúde (OMS) agora lista feocromocitomas como um subgrupo de paragangliomas, todos os quais são considerados potencialmente malignos. Em 10% dos casos, feocromocitomas ocorrem como tumores adrenais bilaterais e estão associados a alterações genéticas em 30–40% [Bausch et al., 2017]. Formas sindrômicas familiares incluem neoplasia endócrina múltipla tipo 2 (MEN2), síndrome de von Hippel-Lindau (vHL) e neurofibromatose tipo 1. Além disso, mutações germinativas da subunidade B e D da succinato desidrogenase (SHDB, SDHD) entraram em foco no diagnóstico genético de feocromocitoma nos últimos anos. Verificou-se que feocromocitomas malignos se desenvolvem extremamente raramente em pacientes com neoplasia endócrina múltipla tipo 2, enquanto em pacientes com mutação germinativa no gene SDHB, aprox. 30% dos feocromocitomas são malignos.
Mesmo com história familiar negativa, doença unilateral ou pacientes mais velhos onde a detecção de uma mutação germinativa é menos provável, diagnósticos genéticos agora são oferecidos a todos os pacientes com feocromocitoma para definir o conceito de ressecção individual (radical oncológico para mutação SDHB versus poupador de córtex adrenal para mutação RET) [Nolting et al., 2022].
Avaliar a dignidade de feocromocitomas representa um desafio, pois feocromocitomas não podem ser claramente classificados como benignos ou malignos com base em marcadores histopatológicos ou moleculares. Em vez disso, a malignidade é caracterizada por crescimento invasivo ou pela presença de metástases locorregionais ou distantes. Isso destaca a importância do acompanhamento regular, bem como testes genéticos de pacientes, pois pacientes com certas mutações germinativas (ex., SDH-B) mostram um risco significativamente aumentado de comportamento de crescimento maligno [Mete et al., 2022].
O acompanhamento após cirurgia para feocromocitoma deve durar pelo menos 10 anos. Para pacientes com alto risco de recorrência ou metástase (mutação comprovada, idade jovem ou tumor grande), é recomendado por toda a vida (Plouin et al., 2016).
A remoção cirúrgica do feocromocitoma representa a única possibilidade de terapia curativa. Melhorias no manejo perioperatório e técnica cirúrgica reduziram as taxas de mortalidade historicamente altas para 0–2,9% [Fragundes 2022].
A remoção minimamente invasiva do tumor adrenal é padrão, com procedimentos laparoscópicos transabdominais e retroperitoneoscópicos a serem considerados equivalentes [Zang et al., 2023]. A escolha do procedimento minimamente invasivo depende da expertise e experiência do cirurgião e deve ser adaptada principalmente a isso [Conzo et al., 2016].
No geral, a cirurgia minimamente invasiva para feocromocitomas requer alta expertise cirúrgica. Lesão capsular também deve ser absolutamente evitada aqui. Caso contrário, disseminação multifocal disseminada de células de feocromocitoma, o chamado feocromocitomatose, ameaça. Há alguns anos, postulou-se que a cirurgia minimamente invasiva poderia ser uma razão para feocromocitomatose. Mas mesmo adrenalectomia aberta primária para feocromocitoma nem sempre pode evitar feocromocitomatose [Weber et al., 2020].
Diretrizes atuais, bem como uma meta-análise, portanto recomendam adrenalectomia minimamente invasiva para feocromocitomas < 6 cm [Li et al., 2020; Lorenz et al., 2019].
Em feocromocitomas hereditários bilaterais e exclusão de mutação SDHB, ressecção poupadora de parênquima com preservação de pelo menos um terço de uma glândula adrenal deve ser realizada para evitar insuficiência adrenal pós-operatória. Após preservação do córtex adrenal no contexto de remoção bilateral de feocromocitomas, há em princípio um risco aumentado de recorrência, mas o risco de metástase e mortalidade geral são comparáveis à adrenalectomia bilateral completa. Em contraste, a vantagem da preservação funcional com deixar o córtex adrenal claramente supera [Zawadzka et al., 2023]. Uma diretriz internacional atual para pacientes com mutação SDH-B aconselha fortemente contra cirurgia preservadora de órgão nesse grupo de pacientes, pois o risco de malignidade aqui é considerável, às vezes superior a 50%.
O dogma do bloqueio alfa pré-operatório é cada vez mais questionado por dados atuais e tem sido discutido de forma controversa nos últimos anos. Diretrizes internacionais atuais [Fassnacht et al., 2016, Lenders et al. 2014] e nacionais [Lorenz et al., 2019] recomendam bloqueio alfa antes da ressecção de um feocromocitoma para prevenir complicações cardiovasculares. Uma meta-análise de todos os estudos publicados, bem como um grande estudo de registro multicêntrico de 2020, mostram, no entanto, que não há evidência para essa abordagem. Na meta-análise, não houve diferença na mortalidade e morbidade nem na pressão arterial média intraoperatória ou frequência cardíaca entre pacientes bloqueados e não bloqueados [Schimmack et al., 2020].
Tumores Hormonalmente Inativos
O termo incidentaloma em si não representa um diagnóstico, mas é puramente descritivo. Como tumores adrenais inativos hormonalmente geralmente são assintomáticos, eles são descobertos incidentalmente por procedimentos de imagem que não foram iniciados para esclarecer potenciais doenças adrenais. Portanto, são chamados incidentalomas. A prevalência dessas massas adrenais descobertas incidentalmente aumenta com a idade e está entre 1 e 9% dependendo do estudo [Petersenn et al., 2015;] (dos quais até 15% bilaterais [Barzon et al., 1998]).
Todos os incidentalomas >1cm sempre requerem avaliação de dignidade e funcionalidade (produção hormonal) para permitir classificação etiológica. As diretrizes da Sociedade Europeia de Endocrinologia recomendam esclarecer a dignidade imediatamente após a descoberta inicial para evitar exames de acompanhamento elaborados e custosos em pacientes com lesões benignas [Fassnacht et al., 2016].
Como diagnóstico básico funcional, um teste de supressão com dexametasona para excluir síndrome de Cushing adrenal, determinação de metanefrinas livres no plasma (e possivelmente na urina de 24h) para excluir feocromocitoma, e em pacientes hipertensos determinação da relação aldosterona/renina para excluir síndrome de Conn são recomendados. Se a imagem for suspeita para carcinoma adrenocortical, DHEA-S, 17-OH-progesterona e estradiol (apenas em homens e mulheres pós-menopausa) devem ser adicionalmente determinados no soro [Fassnacht et al., 2016].
Para avaliar a dignidade de incidentalomas, TC e RM com protocolos de exame adrenal dedicados são adequados, enquanto 18F-FDG-PET/CT é usado principalmente para detectar metástases adrenais em história de tumor extra-adrenal [Dinnes et al., 2016; Vaidya et al., 2019; Fassnacht et al., 2016].
Como procedimento básico para imagem de tumores adrenais, TC com e sem meio de contraste é recomendada. Ela permite determinação do tamanho do tumor adrenal e seu conteúdo de gordura (unidades Hounsfield, HU), bem como avaliação de possíveis infiltrações circundantes. Adenomas adrenais são caracterizados na TC por um conteúdo de gordura relativamente alto com unidades Hounsfield baixas. Isso significa que massas adrenais com < 13 HU são muito provavelmente benignas [Petersenn et al., 2015].
Adenomas de baixa gordura podem ser diferenciados quantificando o washout de meio de contraste. Para adenomas, influxo rápido e washout de meio de contraste são característicos, enquanto a maioria das lesões malignas mostra influxo rápido, mas washout mais lento de meio de contraste [Fassnacht et al., 2016]. É importante incluir o contexto diagnóstico geral na avaliação do valor de washout determinado, caso contrário, classificações errôneas podem ocorrer [Schloetelburg et al. 2021]).
Indicações de malignidade incluem, além do tamanho do tumor e tendência de crescimento documentada ˃ 13 unidades Hounsfield na TC nativa, margens tumorais indistinctas, aparência tumoral inhomogênea e sinais de infiltração circundante [Kapoor et al., 2011; Petersenn et al., 2015; Fassnacht et al., 2016]. Para tumores > 6 cm, a taxa de malignidade é 25%, para tumores entre 4,1 e 6 cm 6%, e para tumores < 4 cm 2% [National Institute of Health (NIH), 2002; Grumbach et al., 2003].
Como procedimento alternativo para esclarecimento de tumores adrenais, a RM é aceita. Em particular, a chamada imagem de "deslocamento químico" é usada para detectar gordura microscópica, pois lesões benignas na RM tipicamente mostram uma queda significativa de sinal entre representação "em fase" e "oposta à fase" [Fassnacht et al., 2016; Haider et al., 2004; Shadev, 2017; Faruggia et al., 2017].
Para tumores entre 4 e 6 cm sem critérios radiológicos de malignidade, nenhuma recomendação clara pode ser feita com base em dados atuais. Uma abordagem individual deve ser discutida com o paciente (esperar e ver, observacional versus cirurgia minimamente invasiva).
A partir de um diâmetro de > 6 cm (exceção mielolipoma), há uma indicação cirúrgica devido ao risco de malignidade.
Nota: Mielolipomas adrenais são tumores benignos raros inativos hormonalmente contendo tecido adiposo maduro e tecido hematopoiético. Eles ocorrem mais frequentemente na 5ª-7ª década de vida. Geralmente não causam sintomas. No entanto, com tumores grandes, necrose ou hemorragia espontânea, dor pode ocorrer. Nesses casos, ressecção pode ser necessária [Patel et al., 2006].
Carcinoma Adrenocortical
O carcinoma adrenocortical ("carcinoma adrenocortical" [ACC]) é um tumor raro e muito agressivo. No diagnóstico inicial, esse tumor é quase sempre >4 cm (apenas 1–2% são < 4 cm) e exibe atividade endócrina em 50–80% dos casos. Produção de cortisol ou uma combinação de excesso de androgênio e cortisol são típicos aqui e podem ser indicativos no diagnóstico [Bancos und Prete, 2021].
Estadiamento pré-operatório deve incluir, além de TC ou RM do abdome, imagem molecular usando 18F-FDG(fluorodesoxiglicose)-PET(tomografia por emissão de pósitrons)-CT) para avaliar possível metástase [Gaujoux et al., 2017]. Isso também pode diferenciar de adenoma adrenal benigno, que é FDG negativo, e simultaneamente realizar estadiamento de corpo inteiro em relação a metástases, exceto para o cérebro.
Cirurgia é sempre indicada se não houver metástase distante. É a única chance de cura e deve ser realizada cedo como ressecção R0 cirúrgica do tumor primário aderindo a princípios cirúrgico-oncológicos (sem violação da cápsula tumoral) [Schimmack et al.,2020].
ACCs devem ser realizados apenas em centros com mais de 10 adrenalectomias por ano e experiência cirúrgica visceral oncológica correspondente (Lombardi et al., 2012; Gratian et al., 2014; Gaujoux et al. 2017).
O padrão ouro do tratamento cirúrgico para ACC é, de acordo com diretrizes europeias, alemãs e internacionais atualmente válidas, adrenalectomia aberta independentemente do estágio tumoral [Fassnacht et al., 2018¸Gaujoux et Mihai 2017; Lorenz et al., 2019; Shah et al., 2021].
Mesmo pacientes com estágios iniciais (ENSAT I e II) de carcinoma adrenocortical têm melhor sobrevivência livre de recorrência após adrenalectomia aberta [Taffurelli et al, 2017].
Carcinomas adrenais podem ser operados minimamente invasivamente desde que não sejam feitos compromissos oncológicos e não haja ameaça de ruptura da cápsula tumoral. A integridade da cápsula durante a ressecção é de importância elementar para o prognóstico dos pacientes que mesmo no estágio ENSAT I, lesão capsular ameaça um prognóstico comparavelmente pobre como em pacientes no estágio III (Fassnacht et al., 2016).
Dados publicados em 2021 por Delozier et al. mostraram que conversão após adrenalectomia iniciada minimamente invasiva para pacientes com ACC está associada a pior sobrevivência global.
A preocupação de que carcinomatose peritoneal seja aumentada em pacientes com ACC operados laparoscopicamente pôde ser confirmada em uma meta-análise [Autorino et al., 2016].
Embora a incidência de metástases linfonodais no carcinoma adrenocortical seja de cerca de 20%, o valor da linfadenectomia é controverso e é realizada com relativa raridade (Gaujoux et al., 2017) (Reibetanz et al., 2012). Com dados ruins, o CAEK [Grupo de Trabalho Cirúrgico Endocrinologia] recomenda apenas em suspeita de linfonodos positivos [Lorenz et al., 2019]. Outros autores descrevem um efeito positivo no prognóstico geral. Por exemplo, uma meta-análise atual por Hendricks et al., 2022, mostra que pacientes com ENSAT estágio I–III se beneficiam de linfadenectomia e têm sobrevivência específica da doença melhorada. Pelo menos para casos com enlargamento linfonodal comprovado em imagem pré-operatória e tumores localmente avançados (T3 e T4), a maioria dos autores defende linfadenectomia como parte fixa da terapia cirúrgica. No entanto, não há definição da extensão da linfadenectomia necessária.
Análise molecular genética para mutações TP53(proteína tumoral 53)- ou MMR [proteína de reparo de incompatibilidade] deve ser realizada em caso de história familiar conspícua, especialmente em idade jovem.
A avaliação do risco de recorrência é realizada, entre outras coisas, com a ajuda do índice Ki-67 (alto risco em Ki-67 > 10%).
Apesar de dados não totalmente conclusivos, terapia adjuvante com mitotano é recomendada para pacientes com alto risco individual de recorrência local (RX, R1, índice Ki-67 >10%). Pacientes com baixo risco individual de recorrência local (ENSAT I e II, ressecção R0, índice Ki67 < 10%) não devem receber terapia adjuvante com mitotano (Berutti et al., 2012; Gaujoux et al., 2017; Terzolo et al., 2007; Berruti et al., 2010).
Metástases Adrenais
Entre massas adrenais, metástases são as segundas mais comuns após adenomas não funcionais benignos (Uberoi et al., 2009).
Tumores primários com metástases adrenais de carcinomas de pulmão de células não pequenas (NSCLC) e carcinomas de mama são mais comuns, mas melanomas, hepatocelulares e carcinomas de células renais também estão frequentemente associados a metástases adrenais (Sancho et al., 2012).
A indicação para ressecção de metástases adrenais deve sempre ser feita em um comitê de tumor interdisciplinar e apenas em casos selecionados se um efeito positivo na sobrevivência global puder ser esperado.
Pacientes se beneficiam da remoção de metástase se a doença tumoral extra-adrenal for tratada com sucesso ou controlada, for uma metástase adrenal isolada, imagem e/ou biópsia percutânea provarem metástase adrenal ou deixarem pouca dúvida sobre isso [Lo et al., 1996; Muth et al., 2010], o intervalo livre de doença for maior que 6 meses [Muth et al., 2010; Pfannenschmidt et al., 2005], a condição geral do paciente justificar ressecção, e a histologia do tumor primário corresponder a um adenocarcinoma (Sancho et al. 2012). Em pacientes inoperáveis, ablação por radiofrequência pode ser considerada como alternativa [Carafiello et al., 2008; Wood et al., 2003].
Na suspeita de metástase, diagnósticos padrão (TC/RM do abdome) devem ser suplementados por FDG-PET/CT para examinar todo o corpo para metástases adicionais. Em caso de incerteza, punção da massa adrenal pode excepcionalmente ser realizada se feocromocitoma e carcinoma adrenocortical já tiverem sido excluídos. Em caso de resultado negativo, a presença de tecido adrenal na amostra exclui em grande parte uma metástase adrenal.
A cirurgia deve garantir que o tumor seja removido in toto e sem lesão de sua cápsula (Glenn et al., 2016). Isso pode ser feito tanto minimamente invasivo laparoscopicamente, retroperitoneoscopicamente, ou via acesso aberto convencional. Vários estudos mostraram que a abordagem minimamente invasiva não é inferior à abordagem aberta (Bradley et Strong, 2014). Além disso, mostrou-se que as vantagens da abordagem minimamente invasiva (menos perda de sangue, estadia hospitalar mais curta) também existem para essa indicação e as chamadas metástases em sítio de porta não ocorrem (Saraiva et al. 2003; Strong et al., 2007; Weyhe et al., 2007; Arenas et al., 2014). Uma abordagem aberta deve, portanto, ser reservada para os poucos casos onde há indicações de infiltração local ou se o tumor exceder um certo tamanho (>10 cm).