Gestão perioperatória - Adrenalectomia esquerda, laparoscópica

Tumores adrenais podem ser primários ou secundários. Tumores adrenais primários são raramente malignos, embora o tamanho do tumor e a probabilidade de malignidade se correlacionem em tumores corticais.

Atualmente, a adrenalectomia endoscópica é o procedimento de escolha.

Comparada com a abordagem endoscópica retroperitoneal, a laparoscopia oferece o benefício de uma anatomia mais familiar.

• A cirurgia laparoscópica é indicada em todos os tumores produtores de hormônios < 6cm.
• Em tumores não produtores de hormônios entre 3cm e 6cm de tamanho, particularmente em pacientes jovens, a indicação para cirurgia laparoscópica é relativa. A alternativa é o acompanhamento próximo a cada três meses.
• Devido ao risco de malignidade em tumores produtores de hormônios > 6cm, cirurgia abertaé recomendada.
• Na ausência de outras metástases e sempre que a ressecção resultar em ausência de tumor, metástases adrenais devem ser ressecadas.

Com sua melhor diferenciação visual entre tecido normal e neoplásico, a cirurgia adrenal minimamente invasiva oferece a perspectiva de procedimentos que preservam a função.

• A ressecção adrenal subtotal laparoscópica, ou seja, preservando partes do órgão, é indicada em feocromocitoma bilateral hereditário e adenomas produtores de aldosterona, que quase sempre são benignos, pequenos e localizados fora do centro.

• A cirurgia não é indicada em tumores adrenais primários não produtores de hormônios < 3cm.
• Mielolipomas e cistos adrenais devem ser ressecados apenas em caso de sintomas clínicos decorrentes do deslocamento de estruturas adjacentes.
• Na síndrome de Conn com hiperplasia cortical de ambas as adrenais, a adrenalectomia total não é indicada.

Nenhuma adrenalectomia sem medições prévias da atividade hormonal!

Excluir feocromocitoma é importantepois o pré-tratamento com bloqueadores alfa antes da cirurgia é obrigatório!

• As outras contraindicações dependem das doenças subjacentes (risco cirúrgico) e do impacto da adrenalectomia na qualidade de vida e expectativa de vida do paciente.

Com o uso crescente de modalidades de imagem, tumores adrenais são frequentemente diagnosticados como achados incidentais (incidentalomas).

Distúrbios típicos de produção hormonal incluem síndrome de Conn (hiperaldosteronismo), síndrome de Cushing (hiperadrenocortisolismo) e feocromocitoma (níveis excessivos de catecolaminas). Quase todos esses elevam a pressão arterial.

A avaliação diagnóstica inclui histórico do paciente e exame físico com medição obrigatória da pressão arterial e frequência cardíaca. Além disso, a avaliação deve incluir também estudos endocrinológicos e de imagem.

Diagnóstico hormonal:

• Razão aldosterona plasmática/atividade de renina plasmática pela manhã
• Cortisol plasmático e ACTH plasmático
• Teste de supressão com dexametasona
• Níveis de metanefrina e normetanefrina em coleta de urina de 24 horas
• Medição de precursores esteroides Androstenediona, DHEA-S, 17-alfa-hidroxiprogesterona

Imagem:

• TC: Maior resolução local
• RM: Indícios diagnósticos adicionais quanto ao tipo
• FDG-PET opcional em suspeita de malignoma
• Ultrassom endoscópico antes de cirurgia preservadora de órgão

Imagem cintilográfica:

• Cintilografia com MIBG
• Dopa-PET
• Apenas na avaliação diagnóstica de feocromocitomas concomitantes com suspeita de tipo genético-familiar, excluindo doença bilateral e localização extra-adrenal.

Amostragem venosa adrenal: Na síndrome de Conn

Diferencia entre hiperplasia e adenoma.

Confirma a produção hormonal em tumores adrenais abaixo do limiar de detecção Identificação da localização da produção hormonal em tumores bilaterais.

Feocromocitomas exigem cerca de duas semanas de pré-tratamento pré-operatório com bloqueadores de receptores alfa (dosagem crescente de fenoxibenzamina oral até cerca de 50mg t.i.d.) Em caso de taquicardia também administração de um betabloqueador.

Todos os outros tumores adrenais não requerem medicação pré-operatória específica.

Profilaxia antibiótica de dose única com uma cefalosporina

Os riscos envolvidos nesta cirurgia dependem da idade e da condição geral do paciente, particularmente em relação a qualquer hiperfunção adrenal.

Riscos gerais da cirurgia

• Trombose
• Embolia
• Infecções
• Lesão vascular/nervosa
• Hemorragia/sangramento secundário com transfusões de sangue alogênico
• Lesão em órgãos adjacentes
• Conversão para cirurgia aberta padrão
• Hérnia no local do trocarte

Aspectos especiais do consentimento informado

• Lesão no baço com possível necessidade de esplenectomia
• Lesão na veia renal esquerda com hemorragia
• Lesão na cauda pancreática com formação de fístula ou abscesso
• Lesão no diafragma
• Lesão na flexura cólica esquerda
• Lesão no estômago
• Reação hormonal, crise de Addison
• Hipertensão arterial persistente na síndrome de Conn
• Alto risco de tromboembolismo e infecção na síndrome de Cushing
• Em adrenalectomia bilateral, reposição vitalícia de cortisona e mineralocorticóide; em 10%-25% dos pacientes, desenvolvimento de tumores de Nelson (tumor da glândula pituitária produtor de ACTH) após cerca de 10 anos
• No feocromocitoma, risco de recorrência local através da abertura da cápsula tumoral com semeadura celular.

A cirurgia adrenal é realizada sob Anestesia geral 

Feocromocitoma e distúrbios cardiopulmonares preexistentes pertinentes podem requerer medição invasiva da pressão arterial e cateterismo de Swan-Ganz.

Em abordagens transperitoneais  posição semi-recumbente é recomendada.

O paciente em posição supina com o braço direito abduzido é colocado na posição semi-recumbente direita. O lado esquerdo do paciente é apoiado com um colchão inflável e o braço esquerdo posicionado em ângulos retos em um suporte de joelho.

Tanto o cirurgião quanto o assistente no lado direito do paciente.

Monitor e enfermeira instrumentadora no lado contralateral.

• Torre de laparoscopia, preferencialmente com vídeo HD
• Conjunto de instrumentos de laparoscopia padrão
• Sistema de selagem ultrassônica para laparoscopia (ex., Harmonic Ace™)
• Clipes de titânio
• Sucção e irrigação laparoscópica
• Pinças de preensão
• Bolsa de recuperação de amostra
• Compressas
• Drenos Easy Flow, sutura de ancoragem e bolsa de coleta
• Sistema de irrigação/sucção

Trocars:

• 1 Trocar para laparoscópio (10mm)
• 1 Versa-Port (5–12mm)
• 1 Trocar de trabalho (5mm)
• Sistema de câmera com laparoscópio de 30°

Cuidados pós-operatórios:Monitoramento pós-operatório do paciente por 24 horas em uma unidade de cuidados intermediários/intensivos é recomendado.

Gerenciamento médico de possível hiperadrenocorticismo. Como a ressecção do tumor resultará em secreção insuficiente/ausente de cortisol da adrenal contralateral, a terapia de reposição imediata de hidrocortisona deve ser instituída após a cirurgia. Pode levar até 6 meses para que a adrenal remanescente funcione adequadamente novamente.

Encerrar o gerenciamento de hipertensão em feocromocitoma.

Reduzir gradualmente os anti-hipertensivos na síndrome de Conn; antagonistas da aldosterona podem ser encerrados imediatamente após a cirurgia.

Analgesia: Gerenciamento adequado da dor com anti-inflamatórios não esteroides; geralmente, procedimentos minimamente invasivos não requerem derivados de morfina.

Siga este link para PROSPECT (Gerenciamento de Dor Pós-Operatória Específico de Procedimentos)

Este link fornecerá as diretrizes alemãs atuais: www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/041-001.htm

Gerenciamento intestinal:Estimulação intestinal com neostigmina, metoclopramida

Profilaxia de trombose venosa profunda: Profilaxia de trombose venosa profunda de acordo com o risco do paciente.

Este link fornecerá as diretrizes alemãs atuais

Nota: Função renal, HIT II (histórico, verificação de plaquetas)

Este link fornecerá as diretrizes alemãs atuais: www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/003-001.htme

Deambulação:Deambulação ilimitada permitida, começando no dia da cirurgia, com suporte de PT, se necessário.

Dieta:Dieta o mais cedo possível, ou seja, começando no dia da cirurgia

Incapacidade para o trabalho: Incapacidade para o trabalho, com variação interindividual significativa e dependendo da doença subjacente, cerca de duas a quatro semanas.