Gestão perioperatória - Adrenalectomia esquerda, laparoscópica

Há consenso nas diretrizes de que a maioria dos tumores adrenais (TAs) deve ser operada de forma minimamente invasiva, se indicado. Diâmetro do tumor > 6 cm e evidência clara de malignidade na imagem pré-operatória são considerados limites da cirurgia minimamente invasiva. Em relação ao tamanho do tumor, uma regra de 6 cm é frequentemente assumida, tumores maiores devem ser excisados de forma convencional aberta. Em contraste, numerosos estudos mostraram que mesmo tumores adrenais grandes > 6 cm podem ser abordados de forma minimamente invasiva com segurança, com expertise apropriada. Devido à falta de evidências, a regra de 6 cm não pode, portanto, ser considerada um limite absoluto. Essa decisão requer informações especiais e consentimento dos pacientes. Se isso estiver presente, a adrenalectomia, se o tumor puder ser completamente removido sem ruptura da cápsula, pode ser realizada de forma minimamente invasiva, independentemente do tamanho do tumor.

No entanto, a adrenalectomia convencional é geralmente recomendada para tumores grandes, especialmente em casos de suspeita de malignidade na imagem.

Procedimentos laparoscópicos e retroperitoneoscópicos são equivalentes. A escolha da via de acesso depende da experiência e preferência do cirurgião. 

Nota: A adrenalectomia laparoscópica (AE) não mudou tecnicamente de forma significativa desde sua primeira descrição em 1992 e é o método preferido em muitos lugares devido ao acesso e orientação familiares.

A ressecção adrenal parcial (adrenalectomia poupadora de adrenal) tem um papel em pacientes com síndrome de Conn, que é causada por tumores pequenos, geralmente localizados excentricamente, e tumores bilaterais, onde a intervenção cirúrgica visa preservar a função adrenocortical. O objetivo é preservar pelo menos um terço de uma glândula adrenal. A veia adrenal central não precisa ser preservada. Em cirurgia unilateral apenas, a produção de hormônio corticosteróide é geralmente completamente assumida pela glândula adrenal contralateral.

• Tumores endócrino-ativos do córtex adrenal (adenomas de Conn ou Cushing, tumores com secreção de hormônios sexuais) até 10 cm
  
  
  • Síndrome de Conn (hiperaldosteronismo primário, HAP):
    
    A causa mais comum de hipertensão secundária é o hiperaldosteronismo primário.
    
    Rastreamento para incidentaloma e hipertensão concomitante e/ou hipocalemia inexplicada. Morfologicamente, pode haver hiperplasia adrenal ou um ou mais adenomas.
    
    Em adenoma produtor de aldosterona unilateral ou hiperplasia adrenal unilateral, a adrenalectomia unilateral é indicada. Em adenoma produtor de aldosterona solitário, a remoção parcial da glândula adrenal afetada também pode ser realizada.
    
    Em pacientes com HAP e alterações adrenais bilaterais, a cirurgia pode ser considerada se a amostragem venosa adrenal (AVS por meio de amostragem seletiva de sangue da veia adrenal) mostrar localização funcional.
     
  • Síndrome de Cushing(hipercortisolismo)
    
    Uma síndrome de Cushing adrenal florida com estigmas clínicos clássicos representa uma indicação para cirurgia.
    
    Na síndrome de Cushing subclínica, há apenas uma indicação relativa para cirurgia. Aqui, uma pessoa afetada mostra excesso bioquímico de cortisol, mas a manifestação clínica está ausente. Dados comparativos sobre mortalidade ou eventos cardiovasculares de cirurgia versus terapia médica de comorbidades estão faltando. A decisão pela cirurgia depende principalmente da idade e desejos do paciente.
    
    Antes da possível remoção cirúrgica do TA, a independência de ACTH do excesso de cortisol deve ser confirmada para que o procedimento não seja realizado erroneamente, embora a causa do excesso hormonal seja, por exemplo, pituitária.
    Exclusão de hipercortisolismo dependente de ACTH (adenoma do lobo anterior da pituitária) (síndrome de Cushing central) ou síndrome paraneoplásica com secreção ectópica de ACTH em doença tumoral.
     
  • Tumores do córtex adrenal produtores de hormônios sexuais
    
    Um carcinoma adrenocortical é a causa mais comum de secreção androgênica/estrogênica patológica clinicamente relevante da glândula adrenal, adenomas são muito raros.
     
• Carcinoma do córtex adrenal Carcinoma adrenocortical (CAC) até o estágio II do ENSAT 
  Link para a classificação ENSAT e tamanho ≤ 6cm
  
  
  • No diagnóstico inicial, quase sempre > 4cm e mostra atividade endócrina em 50-80%. Tipicamente, há produção de cortisol ou produção hormonal mista (andrógenos/estrógenos e cortisol).
  • Para carcinoma do córtex adrenal, a adrenalectomia aberta é o padrão ouro. Para tumores < 6 cm sem evidência de infiltração local ou linfonodal (ENSAT std. I+II), a adrenalectomia minimamente invasiva pode ser realizada.
  • Uma ressecção tumoral radical com remoção da glândula adrenal e todo o tecido adiposo/conjuntivo no compartimento afetado sem abertura da cápsula com linfadenectomia, isso em situação de dados incertos, é recomendada. Uma definição quanto à extensão da linfadenectomia necessária ainda não existe.
  • Nota: A taxa de recidivas locais e peritoneais é aumentada no grupo laparoscópico de acordo com as evidências atuais. A conversão de laparoscópica para adrenalectomia aberta piora a sobrevida global.
     
• Feocromocitoma (FC) Tumor da medula adrenal com excesso de catecolaminas
  
  
  • Cerca de 1/3 de todos os pacientes com feocromocitoma são atribuíveis a uma síndrome tumoral hereditária. O rastreamento genético é uma parte indispensável do diagnóstico de feocromocitoma.
  • Formas sindrômicas familiares incluem neoplasia endócrina múltipla tipo 2 (NEM 2), síndrome de von Hippel-Lindau (VHL), neurofibromatose tipo 1 (NF1) e mutações germinativas da subunidade B e D da succinato desidrogenase (SDHB e SDHD).
  • Eles diferem das formas esporádicas na idade de início, localização do tumor e seu risco de degeneração maligna.
  • Feocromocitomas hereditários associados a síndromes têm uma taxa de malignidade menor que tumores esporádicos, mas frequentemente ocorrem de forma multifocal/bilateral. O objetivo aqui é possibilitar uma vida sem dependência de esteroides. Portanto, nessa situação, uma ressecção adrenal minimamente invasiva poupadora de órgão deve ser discutida.
  • Uma exceção importante são tumores associados a SDHB com malignidade e risco de recidiva particularmente altos.
  • No geral, 10% dos FCs são malignos. A prova de um feocromocitoma maligno é exclusivamente metástases. 
     
• Incidentalomas

Um incidentaloma adrenal é uma massa (lesão) incidental, geralmente assintomática, da glândula adrenal que não foi descoberta devido a suspeita clínica de uma doença endócrina. Geralmente, um tamanho de 1 cm de diâmetro ou mais é considerado um achado relevante. Lesões menores são frequentemente consideradas achados incidentais sem necessidade de ação adicional, a menos que mostrem anormalidades.

Nota: Incidentalomas devem ser avaliados usando métodos bioquímicos e radiológicos.

Apenas infiltração detectável de estruturas vizinhas ou detecção de metástases distantes são prova de malignidade. A determinação de unidades Hounsfield (HU) pode fornecer pistas adicionais.

• Mielolipomas/cistos adrenais não representam uma indicação para cirurgia. O diâmetro do tumor é prognosticamente insignificante, pois esses são tumores benignos. Dor no flanco devido ao tamanho do tumor ou hemorragia no retroperitônio pode raramente representar uma indicação para cirurgia.
   
• Metástases adrenais (de tumores malignos de outras origens) devem ser removidas se não houver outras metástases e o status livre de tumor for alcançado pela remoção.
  
  A adrenalectomia de metástase deve ser realizada de forma minimamente invasiva, desde que a metástase possa ser removida in toto e sem semeadura de células tumorais. Uma abordagem aberta permanece reservada para os poucos casos onde há evidência de infiltração local ou se a metástase exceder 6 cm.

Dissecção de linfonodos

Em linfonodos aumentados, a linfadenectomia locorregional deve ser realizada. A situação de dados quanto à linfadenectomia periadrenal/hilar renal é insatisfatória.

• Nenhuma adrenalectomia sem determinação prévia da atividade hormonal!
   
• Adesões pronunciadas após operações anteriores
  Nota: Uma abordagem retroperitoneoscópica pode ser útil aqui.
   
• Devido ao risco muito baixo de malignidade, a cirurgia geralmente não é indicada para tumores hormonalmente inativos que não são suspeitos de serem malignos e < 4 cm. Se a cirurgia for realizada mesmo assim, isso deve ser justificado.
   
• abordagem aberta primária para tumores malignos grandes com infiltração de estruturas circundantes ou metástases em linfonodos comprovadas
   
• Para hiperaldosteronismo primário bilateral (hiperplasia adrenal idiopática) sem atribuição lateral: Início da terapia com antagonistas da aldosterona.
   
• Nenhuma adrenalectomia, mas ressecção adrenal poupadora de parênquima (para preservar a função, um terço de uma glândula adrenal deve ser deixado).
  
  
  • Em feocromocitomas hereditários (bilaterais), pois a probabilidade de um PC contralateral metacrono é alta e o risco de malignidade é considerado baixo.
  • Síndrome de Cushing baseada em hiperplasia macronodular bilateral.  Equilíbrio entre controle de cortisol e função hormonal residual. Após uma adrenalectomia total, há uma obrigação de substituição com o risco de uma crise addisoniana com risco de vida (insuficiência adrenal aguda).
     
• Mielolipomas e cistos adrenais devem ser removidos apenas se houver sintomas clínicos.
   
• As outras contraindicações dependem das doenças subjacentes (risco cirúrgico) e da importância da adrenalectomia para a qualidade de vida ou expectativa de vida do paciente.

Tumores adrenais incluem alterações benignas e malignas das glândulas adrenais que afetam a morfologia e/ou função. O objetivo dos diagnósticos é atribuir alterações morfológicas e/ou funcionais para a avaliação de opções terapêuticas.

Os diagnósticos incluem a obtenção de histórico médico e exame físico, com a determinação da pressão arterial e frequência cardíaca sendo componentes obrigatórios. Além disso, métodos endocrinológicos e procedimentos de imagem são necessários.

Alterações tumorais das glândulas adrenais devem sempre ser investigadas quanto à possível atividade hormonal: catecolaminas, aldosterona, cortisol, hormônios sexuais ou seus precursores.

Apresentação Clínica

Sintomas principais típicos no PC são hipertensão grave, cefaleias paroxísticas e palpitações. Patognomônico para hipercortisolismo (síndrome de Cushing) são obesidade central, corcova de búfalo, face de lua, estrias rubras, hirsutismo e pletora.

Rastreamento para PHA em hipertensão ou hipocalemia

Diagnósticos Laboratoriais/Diagnósticos Hormonais:

Ferramenta inicial de rastreamento para suspeita de secreção autônoma de cortisol (ACS) é o teste de supressão com dexametasona.

Com base no nível de cortisol sérico suprimido pela dexametasona, faz-se uma distinção em pacientes clinicamente assintomáticos entre um tumor adrenal não funcional e uma "(possível) secreção autônoma de cortisol".

Valores acima de 5 ng/dl de cortisol no soro confirmam o diagnóstico. Necessário para o diagnóstico é um ACTH baixo a suprimido (< 10 pg/ml), para excluir cortisolismo pituitário ou produção ectópica de ACTH.

Diagnósticos para PC incluem determinação de metanefrinas no plasma ou urina coletada em 24 horas. Um teste de clonidina pode ser considerado se os achados permanecerem limítrofes.

3-Metoxi-tiramina no plasma como marcador tumoral para mutação SDHB em um PC > 5cm serve como rastreamento pré-operatório para a presença de metástases.

No hiperaldosteronismo primário (PHA) (síndrome de Conn), há secreção autônoma de aldosterona, ou seja, independente de renina. Parâmetro de rastreamento é a relação aldosterona-renina (ARR), que também pode detectar pacientes com hiperaldosteronismo primário leve. Aldosterona e renina são normalmente determinadas pela manhã após 5 a 15 minutos sentado.

Se a relação estiver elevada, um teste de confirmação deve ser realizado de acordo com as diretrizes, por exemplo, um teste de infusão salina (2l NaCl 0,9% i.v. ao longo de 4 horas). Em indivíduos saudáveis, isso leva à supressão da aldosterona após 4 horas, enquanto em pacientes não. A influência de medicamentos anti-hipertensivos no RAAS (sistema renina-angiotensina-aldosterona) deve ser considerada.

Hormônios sexuais, bem como precursores esteroides na apresentação clínica de excesso de hormônios sexuais (hirsutismo, ginecomastia em homens), tumor > 4 cm ou suspeita de imagem de ACC: precursores esteroides (DHEA/DHEA-S, androstenediona, 17-α-hidroxiprogesterona), testosterona em mulheres, 17β-estradiol em homens e mulheres pós-menopausa.

Nota: Aproximadamente 60 – 80% dos carcinomas adrenocorticais secretam hormônios (funcionalmente ativos), os hormônios mais comumente produzidos são glicocorticoides (esp. cortisol) e andrógenos.

Testes Genéticos Humanos

As diretrizes atuais recomendam testes genéticos em todos os pacientes com feocromocitoma, independentemente da idade, número de tumores ou localização.

Nota: Feocromocitoma (PC) representa uma lesão indicadora para síndromes hereditárias. No envolvimento unilateral, uma doença hereditária está presente em 12%, em PC bilateral, pacientes jovens ou histórico familiar conspícuo em 30%.

Procedimentos de Imagem:

Tomografia Computadorizada

Como procedimento básico para imagem de tumores adrenais, recomenda-se TC com e sem meio de contraste. Ela permite a determinação do tamanho do tumor adrenal e seu conteúdo de gordura (unidades Hounsfield, HU), bem como a avaliação de possíveis infiltrações circundantes.

TC Nativa (TC Nativa com determinação de valores de densidade da lesão adrenal em unidades Hounsfield (HU))

TC Nativa é o primeiro passo importante na avaliação de um tumor adrenal, especialmente para determinar a densidade tecidual (HU).

Lesões com < 10 HU podem ser classificadas como adenomas com sensibilidade de 70% e especificidade de 95% e não são primariamente suspeitas de malignidade.

TC com Contraste é usada adicionalmente se o diagnóstico na TC nativa não for claro.

TC dinâmica com contraste com determinação do chamado "comportamento de washout" do meio de contraste após 15 min: Adenomas armazenam meio de contraste por menos tempo, tumores malignos retêm meio de contraste por mais tempo.

RM com Imagem de Deslocamento Químico (também "RM In-Phase/Out-of-Phase")

• É uma técnica especial de RM baseada no comportamento diferente de prótons de gordura e água no campo magnético.
• Na sequência de fase oposta (imagem Out-of-Phase), adenomas ricos em lipídios perdem intensidade de sinal, enquanto outros tecidos como metástases, carcinomas, feocromocitomas tipicamente não contêm ou contêm pouca gordura e não fazem isso.

Para a avaliação de possível metástase, os diagnósticos devem incluir uma TC ou RM do abdômen, bem como uma TC do tórax.

Imagem Funcional Diagnósticos de Medicina Nuclear

Cintilografia MIBG (123I- ou 131I-Metaiodobenzilguanidina)

específica para feocromocitomas clássicos, mas limitada em SDHB

Em pacientes jovens, suspeita de metástase, tumores grandes, multifocalidade, manifestações extra-adrenais, doença sindrômica (neoplasia endócrina múltipla 2a/b, síndrome de von Hippel-Lindau, neurofibromatose tipo 1, mutação da succinato desidrogenase mitocondrial (SDHx)) exame de primeira escolha. Em doença metastática, a possibilidade de radioterapia paliativa pode ser verificada ao mesmo tempo.

PET/TC
Na imagem funcional, a tomografia por emissão de pósitrons (PET) com 18F-fluorodesoxiglicose (FDG) com TC simultânea atualmente tem a maior importância. É muito sensível para muitos tumores malignos, especialmente para tumores agressivos e pouco diferenciados. Uma indicação existe para incidentaloma incerto >4 cm, suspeita de metástase adrenal, suspeita de ACC, suspeita de mutação SDHB em PC.
Além disso, PET-TC permite estadiamento de corpo inteiro em relação a metástases, exceto para o cérebro. Diagnósticos adicionais de crânio/cérebro, por exemplo, por meio de RM, devem, portanto, ser sempre realizados, especialmente em NSCLC (câncer de pulmão de células não pequenas).
Nos diagnósticos de feocromocitomas e suspeita simultânea de doença familiar para excluir doença bilateral ou localização extra-adrenal, bem como metástases, uma 18F-fluorodihidroxifenilalanina (DOPA)-PET/TC deve ser realizada devido à sua alta especificidade.

Amostragem de Veia Adrenal (AVS) (cateter seletivo de veia adrenal)

Para lateralização funcional do hiperaldosteronismo primário para evitar o risco de adrenalectomia desnecessária ou inadequada.
No caso de localização clara por TC ou RM e especialmente em pacientes mais jovens, cirurgia primária sem AVS é justificada,

Biópsia por Punção

Uma biópsia da massa adrenal é – com pouquíssimas exceções (suspeita de metástase adrenal e histórico de malignidade com imagem incerta) – geralmente desencorajada. Uma razão principal para isso é o fato de que a diferenciação confiável entre adenoma e carcinoma muitas vezes não é possível com base em uma biópsia e há risco de disseminação de células tumorais.

Em qualquer caso, um feocromocitoma deve ser excluído bioquimicamente previamente.

Bloqueio alfa:

As diretrizes internacionais e nacionais recomendam o bloqueio alfa antes da ressecção de um feocromocitoma para prevenir complicações cardiovasculares.

Pré-operatoriamente, deve ser realizado um bloqueio adequado dos receptores alfa (padrão ouro fenoxibenzamina) por pelo menos 10-14 dias para evitar crises graves de pressão arterial mediadas por catecolaminas devido à manipulação intraoperatória do tumor.

A fenoxibenzamina fornece bloqueio alfa-1 e alfa-2 não competitivo e irreversível. Um efeito colateral comum é a taquicardia reflexa (bloqueio do receptor alfa-2), que pode ser tratado adicionalmente com bloqueadores de receptores beta.

Essa abordagem é cada vez mais discutida de forma controversa e está sendo cada vez mais substituída por uma abordagem individualizada. Em casos selecionados sem hipertensão arterial, o bloqueio alfa pré-operatório pode ser omitido.

Substituição de cortisol:

Em pacientes com Cushing florido, há risco de insuficiência adrenal pós-operatória, por isso é recomendada a substituição de cortisol peri e pós-operatória. Além disso, geralmente são necessários terapia anti-hipertensiva pré-operatória, equilíbrio eletrolítico e manejo do diabetes.

Deficiência de potássio:

Em HAP, a hipocalemia deve ser corrigida. Nesse caso, um antagonista da aldosterona é administrado pré-operatoriamente por pelo menos duas semanas, com potássio inicialmente substituído.

• Para todos os outros tumores adrenais, não é necessário pré-tratamento medicamentoso específico.
• Para uma adrenalectomia, a profilaxia antibiótica não é necessária, exceto em casos de síndrome de Cushing.

Antes da cirurgia, todos os casos de pacientes devem ser discutidos em um comitê interdisciplinar de tumores.

Os riscos do procedimento dependem da idade do paciente e da condição geral, particularmente dos sintomas de hiperfunção hormonal.

Informações gerais sobre riscos cirúrgicos:

• Trombose
• Embolia
• Infecções
• Lesão vascular-nervosa
• Sangramento/pós-sangramento com transfusão de sangue doador
• Lesão em órgãos adjacentes
• Conversão para procedimento convencional
• Hérnia de trocater

Informações específicas:

• Lesão no baço possivelmente esplenectomia
• Lesão na veia renal esquerda com sangramento
• Lesão na cauda pancreática com formação de fístula ou abscesso
• Lesão no diafragma
• Lesão na flexura cólica esquerda
• Lesão no estômago
• Reação hormonal; Crise addisoniana
• Persistência de hipertensão arterial na síndrome de Conn
• Alto risco de tromboembolismo e infecção na síndrome de Cushing
• Em adrenalectomia bilateral, ingestão vitalícia de cortisona e mineralocorticoide, desenvolvimento de tumor de Nelson (tumor hipofisário produtor de ACTH) em 10 - 25% após aprox. 10 anos
• Em feocromocitoma, risco de recorrência local devido à abertura da cápsula tumoral com semeadura celular.