Indicação e Seleção de Procedimento
A paratireoidectomia total com autotransplante (TPTX+AT)é o procedimento padrão para o tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo secundário refratário à terapia (sHPT) na doença renal crônica. Procedimentos alternativos equivalentes incluem a paratireoidectomia subtotal (SPTX) e a TPTX sem autotransplante. A escolha do procedimento depende da situação clínica e da preferência do cirurgião. Em casos de transplante renal esperado, o equilíbrio entre "risco de recorrência vs. hipoparatireoidismo permanente" é frequentemente ponderado de forma diferente do que em "diálise permanente."
Quanto à questão da recorrência, a TPTX+AT oferece a vantagem clínica de que, em recorrência dependente de transplante, apenas o autoenxerto no antebraço precisa ser ressecado, e uma nova exploração cervical é desnecessária.
O KDIGO recomenda 2017 em uma atualização de diretriz sobre o diagnóstico, avaliação, prevenção e tratamento da doença renal crônica e distúrbio mineral e ósseo associado (CKD-MBD) uma paratireoidectomia (PTX) em pacientes com CKD (Doença Renal Crônica) ≥ estágio 3a, cujos níveis de PTH não podem ser mantidos na faixa de 2–9 vezes o limite superior normal apesar da terapia médica máxima [7]. A diretriz forma a base para a indicação de tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo secundário.
Em doença multiglandular familiar, particularmente MEN1, a TPTX+AT também é um procedimento estabelecido. As diretrizes atuais de MEN1 recomendam exploração cervical bilateral com identificação de todas as glândulas e SPTX (≥3,5 glândulas) ou TPTX+AT [8,9]. A escolha do procedimento é adicionalmente influenciada aqui pelo risco aumentado de recorrência e pela necessidade de timectomia concomitante, veja abaixo.
TPTX+AT versus SPTX no Hiperparatireoidismo Secundário
Meta-análises mostram eficácia comparável da TPTX+AT e da paratireoidectomia subtotal (SPTX) no sHPT [1-3].
Yuan et al. mostraram em uma meta-análise de 18 estudos com 3.656 pacientes que ambos os procedimentos (SPTX vs. TPTX+AT) são igualmente eficazes no controle do sHPT. Não há diferença significativa na melhoria dos sintomas, alterações radiológicas ou taxas de recorrência. Com tempos operatórios mais longos para TPTX+AT, a necessidade de análogos de vitamina D é menor após 12 meses [1].
Li et al. analisaram 11 estudos com 1.108 pacientes, onde para TPTX sem AT, o risco de recorrência foi reduzido em comparação com TPTX+AT, mas o risco de hipoparatireoidismo foi aumentado. Ambos os procedimentos parecem seguros com taxas comparáveis de complicações operatórias e mortalidade [2].
Para hiperparatireoidismo terciário, Albuck et al. confirmaram em 28 estudos (1.000 pacientes) eficácia e segurança comparáveis da SPTX e TPTX+AT [3].
O hiperparatireoidismo terciário é uma complicação bem conhecida após transplante renal em distúrbios preexistentes do metabolismo mineral devido à doença renal crônica. A paratireoidectomia representa a única opção de tratamento curativo definitivo para o hiperparatireoidismo terciário. O momento ideal da paratireoidectomia – antes ou após o transplante – é discutido de forma controversa na literatura. Karniadakis et al. investigaram em sua meta-análise (3 estudos com 223 pacientes) se o momento da paratireoidectomia influencia a remissão bem-sucedida do hiperparatireoidismo terciário em pacientes com transplante renal funcionante. Não foi encontrada diferença significativa entre PTX pré e pós-transplante em relação aos níveis de PTH e cálcio [33].
Um estudo piloto randomizado de Rothmund et al. em 40 pacientes mostrou após TPTX+AT uma normalização mais frequente do cálcio sérico e fosfatase alcalina do que após SPTX, bem como uma melhoria mais forte no prurido e fraqueza muscular [9].
A qualidade de vida melhora significativamente após a paratireoidectomia: Alves Filho et al. documentaram em uma meta-análise de 9 estudos uma diferença de tamanho de efeito (Hedges’ g) de 1,05 para a qualidade de vida global. Tanto a PTX subtotal quanto a total mostraram benefícios comparáveis. [10].
Paratireoidectomia no pHPT Associado a MEN1
As formas familiares de hiperparatireoidismo primário (pHPT) são caracterizadas por doença multiglandular, na qual todas as quatro (ou mais) glândulas paratireoides podem ser afetadas. A causa mais comum é a neoplasia endócrina múltipla tipo 1 (MEN1). Em contraste com o pHPT esporádico, onde geralmente um único adenoma está presente, a forma familiar requer uma abordagem cirúrgica mais radical.
Na MEN1, a doença multiglandular está presente em mais de 90% dos casos. As diretrizes atuais recomendam exploração cervical bilateral com SPTX ou TPTX+AT com timectomia concomitante [18,19]. Manoharan et al. compararam três procedimentos em uma coorte de 89 pacientes com MEN1: TPTX mostrou a menor taxa de recorrência (10,5%), seguida por SPTX (39,1%) e excisão de glândula única (67,9%). Isso é compensado por um risco maior de hipoparatireoidismo permanente: TPTX 32%, SPTX 17%, excisão de glândula única 0% [20]. Tonelli et al. relataram sobre 51 pacientes com MEN1 com TPTX + timectomia e não encontraram nenhum caso de recorrência cervical, mas uma recorrência no antebraço em cerca de 10% após 7±5 anos [21]. Landry et al. analisaram 206 pacientes com MEN1 e identificaram ressecção de ≥4 glândulas e um valor de PTH pós-operatório imediato <15 pg/mL como fatores de risco para hipoparatireoidismo ≥6 meses; em 30% desses casos, a função paratireoide se recuperou espontaneamente [22].
Evidências sobre Timectomia Rotineira na Paratireoidectomia Total
Papel da Timectomia Rotineira no sHPT
O consenso europeu da ESES (Sociedade Europeia de Cirurgiões Endócrinos) defende a timectomia cervical rotineira tanto na paratireoidectomia total quanto subtotal para reduzir o risco de recorrência. Esta é a diretriz europeia autoritativa sobre o tratamento cirúrgico do sHPT [14].
A favor: A alta prevalência de glândulas paratireoides ectópicas e supernumerárias no timo. Schneider et al. encontraram glândulas intratimicas em 44,5% de 461 pacientes (ectópicas 39,3%, supernumerárias 6,5%) [11]. Pattou et al. identificaram glândulas supernumerárias em 30% dos pacientes com HPT renal. Estas foram responsáveis por 32% das doenças persistentes ou recorrentes [12]. O timo é a localização mais comum de glândulas ectópicas em 58% [13]. Uma análise de 161 reoperações mostrou que glândulas paratireoides intratimicas foram encontradas em 28,4% das re-explorações cervicais, enquanto inicialmente apenas 12,6% haviam recebido timectomia [16]. A ausência de timectomia foi um preditor independente para reintervenção [17].
Contra: Done et al. mostraram em um grande estudo de banco de dados multicêntrico um declínio na taxa de timectomia de 25,5% (2005) para 10,1% (2023), sem impacto significativo na taxa de recorrência [15]. A taxa de aplicação está claramente diminuindo na prática. O estudo piloto TOPAR (Schlosser 2016) encontrou melhores resultados sem timectomia/AT [26].
Tendência: Em resumo, as evidências sobre timectomia rotineira no sHPT são heterogêneas. A tendência atual é para uma decisão individualizada baseada em achados intraoperatórios. Em casos de menos de 4 glândulas identificadas intraoperatoriamente ou suspeita de localização ectópica, a timectomia permanece claramente indicada. Como procedimento rotineiro geral, está sendo cada vez mais questionada.
Timectomia na MEN1
Em contraste com o sHPT, na MEN1 há uma indicação dupla para timectomia: Primeiro, a remoção de glândulas paratireoides ectópicas e supernumerárias, segundo, a possível prevenção de carcinoides tímicos – uma neoplasia rara, mas potencialmente letal associada à MEN1.
A diretriz clínica autoritativa para MEN1 recomenda exploração cervical bilateral com identificação de todas as quatro glândulas, PTX subtotal (≥3,5 glândulas) ou PTX total com autotransplante, bem como timectomia cervical [8].
Nilubol et al. encontraram em 60 pacientes com MEN1 20 glândulas ectópicas em 24 localizações, das quais 75% [18,24] no timo. A imagem pré-operatória identificou apenas 38% das glândulas ectópicas e nenhuma das supernumerárias [23]. D’Alessandro et al. documentaram glândulas supernumerárias em 12,2% dos pacientes com MEN1, com um paciente desenvolvendo recorrência 10 anos após PTX de quatro glândulas sem timectomia e requerendo esternotomia [24]. Salmeron et al. identificaram timectomia realizada como um fator protetor significativo contra recorrências na MEN1 (p < 0,003) [25].
A evidência mais forte atualmente é fornecida pela meta-análise publicada em 2025 por Toraih et al. com 6 estudos comparativos e 306 pacientes: A timectomia transcervical reduziu significativamente a taxa de pHPT persistente (RR 0,15; 3,1% vs. 21,9%) e pHPT recorrente (RR 0,34; 12,9% vs. 43,8%). Além disso, a taxa de lesões permanentes do nervo laríngeo recorrente foi menor [5]. Esses dados apoiam fortemente a timectomia rotineira no pHPT associado à MEN1.
Para a prevenção de carcinoides tímicos na neoplasia endócrina múltipla tipo 1 (MEN1), as evidências não são tão claras [6]; a vigilância por imagem concomitante permanece necessária.
PTX e Timectomia em Outras Síndromes Familiares
Em outras síndromes familiares (MEN2A, FIHP, HPT-JT), a abordagem é guiada pelas características específicas da síndrome de doença multiglandular.
Na MEN2A (mutação RET), a prevalência de HPT é de 20–30%; a doença geralmente progride de forma leve. A ressecção seletiva de glândulas aumentadas é preferida; a timectomia é frequentemente realizada de qualquer forma como parte da tireoidectomia concomitante devido ao carcinoma medular de tireoide [28]. No hiperparatireoidismo isolado familiar (FIHP), SPTX ou TPTX+AT com timectomia concomitante é recomendada de forma análoga à abordagem da MEN1 [28,29]. A síndrome de hiperparatireoidismo-tumor de mandíbula (HPT-JT, mutação CDC73) difere fundamentalmente: Em 80% dos casos, há doença de glândula única, com risco de 20% de carcinoma de paratireoide. A ressecção unilateral é frequentemente suficiente [28]. Para MEN4 (mutação CDKN1B), recomendações semelhantes às da MEN1 se aplicam devido à raridade; dados específicos sobre timectomia estão faltando.
Síndrome do Osso Faminto
A síndrome do osso faminto (HBS) é uma complicação comum após paratireoidectomia e ocorre em até 34% dos pacientes. Ela causa hipocalcemia aguda e grave tipicamente dentro de cerca de quatro dias após a cirurgia.
A HBS surge da queda repentina do hormônio paratireoide (PTH), que para a reabsorção óssea e leva à mineralização rápida com aumento da captação de cálcio e fosfato nos ossos.
Em um estudo recente com 91 pacientes, a incidência no sHPT foi significativamente maior (72,2%) do que no HPT terciário. A síndrome do osso faminto (HBS) ocorreu em 31 pacientes (34,1%), incluindo todos os pacientes que se submeteram a paratireoidectomia total com autotransplante (TPTX + AT) [30]. Crucial para identificar pacientes de alto risco são cálcio sérico, PTH intacto, fosfato e fosfatase alcalina (ALP). Um nível baixo de cálcio pré-operatório, bem como valores elevados de ALP e PTH intacto são preditivos da ocorrência de HBS [30].
Calcimiméticos(Cinacalcete, Etelcalcetida)
Devido ao seu uso generalizado, um declínio global nas paratireoidectomias é registrado. Sevva et al. conseguiram determinar em um estudo retrospectivo de 5 anos de 52 pacientes em diálise com calcimiméticos ao longo de 5 anos (2018–2023) um declínio de PTH de até 57%. Nenhum requereu PTX [32].
Mogl et al. mostraram em 196 operações que o pré-tratamento com cinacalcete não influencia nem a taxa de recorrência nem as complicações e é utilizável com segurança como terapia de ponte[31].
Criopreservação
A criopreservação de tecido paratireoide é recomendada em todas as formas familiares de HPT [28]; a taxa de utilização é de 10%, o sucesso de autoenxertos atrasados é de 50% [22].
Procedimentos Ablativos
Os procedimentos de ablação térmica usados no hiperparatireoidismo secundário (sHPT) incluem os dois métodos mais comumente usados, ablação por micro-ondas (MWA) [38,39] e ablação por radiofrequência (RFA) [40], bem como os procedimentos menos comuns de ablação por laser [41] e ultrassom focado de alta intensidade (HIFU) [42]. Esses procedimentos representam métodos menos invasivos como opção para pacientes com alto risco para anestesia geral ou para aqueles que recusam cirurgia. Eles permitem recuperação rápida, implementação simples e oferecem segurança relativa em comparação com a paratireoidectomia (PTX). As fontes citadas mostram resultados promissores