Gestão perioperatória - Paratireoidectomia Total com Autotransplante

Hiperparatiroidismo renal secundário (sHPT)

Fisiopatologia do sHPT

O hiperparatiroidismo (HPT) baseia-se em uma secreção cronicamente elevada do hormônio paratireóideo (PTH). Faz-se uma distinção entre pHPT (hiperparatiroidismo primário) com secreção autônoma de uma ou mais glândulas paratireoides (PTG) e sHPT com secreção cronicamente elevada de PTH como resultado de um equilíbrio cálcio/fosfato permanentemente perturbado na insuficiência renal crônica ou na reabsorção intestinal perturbada.

hiperparatiroidismo renal

Os dois elementos de controle hormonal mais importantes do equilíbrio de cálcio e fosfato são o PTH e o hormônio esteroide calcitriol (vitamina D ativada). O PTH é secretado pela glândula paratireoide e promove a provisão de cálcio. Para isso, ele mobiliza cálcio do tecido ósseo, aumenta a reabsorção renal e enteral de cálcio e, simultaneamente, reduz o nível de fosfato inibindo a reabsorção renal de fosfato. O calcitriol, por outro lado, que é formado no rim, estimula a reabsorção de cálcio e fosfato no rim e no intestino. Assim, promove a mineralização óssea.

A deficiência de vitamina D e a hiperfosfatemia na doença renal avançada levam a uma regulação positiva do PTH, particularmente para aumentar a eliminação renal de fosfato. Todas as quatro glândulas paratireoides são afetadas.

A terapia de primeira linha consiste em medidas conservadoras:

• Terapia medicamentosa: Análogos de vitamina D, ligantes de fosfato (sais de cálcio), calcimiméticos (cinacalcete). Os calcimiméticos são moduladores do receptor sensível ao cálcio e podem presumivelmente reduzir permanentemente os níveis de cálcio e PTH
• Dieta baixa em fosfato
• Aumento da duração e frequência da diálise

A operação não pode alcançar uma cura, mas pode reduzir a massa total de tecido paratireóideo ativo para que um valor adequado de PTH seja alcançado. Isso pode ser uma medida definitiva ou uma medida de ponte até o transplante renal.

Indicação para cirurgia existe em:

• HPT renal sintomático refratário a medidas conservadoras em conexão com valores altos de PTH (> 800 pg/ml)
  Nota: A ESES (Sociedade Europeia de Cirurgiões Endócrinos) recomenda usar esse ponto de referência químico laboratorial para indicação. 
• Antes do transplante renal: Pacientes na lista de espera para transplante renal devem ser operados se valores de PTH > 800 pg/ml ou sintomas estiverem presentes
• Crise hipercalcêmica (Ca > 3.5 mmol/l): o mais breve possível após estabilização intensiva e capacidade de anestesia
• Calcifilaxia (arteriolopatia urêmica calcificante) com necroses cutâneas ulcerativas graves
• Aterosclerose progressiva rapidamente com nível de PTH não controlado
• HPT terciário após transplante renal: A estimulação duradoura das glândulas paratireoides pode levar à sua autonomia, de modo que o HPT persista mesmo após transplante renal bem-sucedido. Essa situação é referida como HPT terciário

Hiperparatiroidismo primário (pHPT) em doença multiglandular, especialmente no contexto de síndromes hereditárias

• Em doenças familiares, o pHPT deve sempre ser considerado no contexto geral da doença sindrômica
• Cerca de 2 - 5 % de todos os casos de pHPT ocorrem no contexto de neoplasia endócrina múltipla tipo 1 (MEN 1) com frequência igual em mulheres e homens em idade precoce (menor que 40 anos). Todo o sistema orgânico, ou seja, todas as 4 glândulas paratireoides, são afetadas
• O pHPT é o diagnóstico principal no MEN 1 e é quase sempre observado. A operação apresentada é quase sempre indicada
• No MEN 2a, o pHPT é observado em 15 - 20 % dos casos, mas aqui o carcinoma medular de tireoide representa o tumor principal. Frequentemente, nem todas as quatro glândulas paratireoides estão hiperplásicas ou alteradas adenomatosamente. Portanto, a ressecção deve ser realizada apenas na(s) glândula(s) paratireoide(s) enlarguecida(s) no momento da cirurgia para reduzir o risco de hipoparatireoidismo pós-operatório

Técnica cirúrgica

A paratireoidectomia total com timectomia e autotransplante paratireóideo síncrono apresentada aqui é recomendada pelo Grupo de Trabalho Cirúrgico de Endocrinologia (CAEK) e na diretriz S2k nas indicações acima como uma técnica cirúrgica reconhecida. O autotransplante deve ser realizado preferencialmente na musculatura do antebraço. No caso de recorrência, pode ser fornecido evidência por exsanguinação do braço portador do transplante por 5 - 10 min se a recorrência é causada pelo tecido transplantado ou por uma glândula paratireoide remanescente cervical ou ectópica mediastinal. A coleta de sangue é realizada no braço contralateral.

As sociedades profissionais AAES (Associação Americana de Cirurgiões Endócrinos) e ESES (Sociedade Europeia de Cirurgia Endócrina) recomendam timectomia cervical de rotina (especialmente no HPT terciário) para reduzir a taxa de persistência/recorrência pós-operatória enquanto preserva tecido paratireóideo por meio de autotransplante para manter baixo o risco de hipoparatireoidismo permanente.

Alternativa à cirurgia mostrada aqui é a paratireoidectomia subtotal com timectomia.Na ressecção subtotal, tecido paratireóideo é deixado cervical em locais definidos bem acessíveis. Uma glândula paratireoide inferior na cápsula tireoidiana é mais adequada do que uma superior dorsal à tireoide perto da entrada do nervo laríngeo recorrente na laringe. Nesse caso, o remanescente paratireóideo deve ser marcado com uma sutura não reabsorvível mais clipe metálico.

No transplante renal planejado, um procedimento com preservação de tecido paratireóideo funcionalmente ativo deve ser visado, de modo que a autorregulação do equilíbrio de cálcio após o transplante não seja já inicialmente excluída.

A paratireoidectomia sem autotransplante e sem timectomia pode ser uma opção de tratamento para pacientes mais velhos sem transplante renal planejado.

• avaliação de risco cardiopulmonar 
   
• Incapacidade para anestesia geral 
   
• Distúrbio de coagulação ou ingestão de anticoagulantes
  As diretrizes recomendam antes de operações eletivas uma análise individual de benefício-risco: Se o risco de sangramento operatório claramente superar o benefício cardiovascular potencial, a terapia com ASA deve ser descontinuada.
  Em casos de anticoagulação de grau mais elevado, como antagonistas do receptor P2Y₁₂-ADP (ex.: Clopidogrel), NOACs (ex.: Xarelto) ou antagonistas da vitamina K (ex.: Falithrom ou Marcumar), um conceito de terapia deve ser desenvolvido em um conselho interdisciplinar quanto à indicação de anticoagulação, possibilidade de ponte com heparina e risco de sangramento operatório.
   
• Na presença de doença óssea adinâmica e HPT renal
  Osteodistrofia renal é um termo geral para doenças ósseas em pacientes com insuficiência renal terminal. Existem diferentes tipos de osteodistrofia renal:
  • Osteíte fibrosa é a forma mais comum (> 40 %) com aumento do turnover ósseo devido a níveis elevados de hormônio paratireóideo.
  • Doença óssea adinâmica (aplástica) é encontrada em até 40 % dos pacientes; é uma manifestação de turnover ósseo patologicamente reduzido. Níveis baixos de PTH (< 100 pg/ml) são preditores para esta forma. A remoção das glândulas paratireoides pioraria esta doença e é contraindicada. 
     
•  MEN 2a
  • Em caso de detecção de pHPT no síndrome MEN 2A, apenas o tecido paratireóideo morfologicamente conspícuo deve ser removido, pois o HPT não representa a morbidade e letalidade determinantes da doença. A determinação intraoperatória de PTH pode apoiar a estratégia de ressecção.

O diagnóstico de hiperparatiroidismo secundário é feito pela detecção de níveis elevados de hormônio paratireóideo no sangue.
Em contraste com o hiperparatiroidismo primário, o nível de cálcio está na faixa normal ou diminuído, exceto em formas graves de sHPT, autonomia terciária, overdose de vitamina D ou medicação com quelantes de fosfato contendo cálcio. A vitamina D (25 e 1-25 (OH) D3) frequentemente está diminuída e o fosfato aumentado.
Como os pacientes com insuficiência renal quase regularmente têm hipoalbuminemia, recomenda-se a determinação de cálcio corrigido por albumina. Pré-operatoriamente, deve ser realizado um laboratório tireoidiano completo.

A natureza sistêmica dos distúrbios do metabolismo mineral e ósseo na insuficiência renal tem sido enfatizada desde 2006 pela sigla CKD-MBD (Chronic Kidney Disease-Mineral Bone Disorder). O hiperparatiroidismo renal é uma das principais características do CKD-MBD.

No histórico médico, deve-se indagar o quadro sintomático clássico do sHPT: dor óssea e articular, prurido, calcificações extraósseas com restrições de movimento, calcificações vasculares, manifestações cutâneas graves como calcifilaxia.

Valores de hormônio paratireóideo até 300 pg/ml devem ser avaliados como reativos em pacientes em diálise e na faixa de valores de 300 - 600 pg/ml não há associações confiáveis com o Distúrbio Mineral Ósseo, o fenótipo de remodelação óssea na insuficiência renal crônica. Um valor de hormônio paratireóideo > 800 pg/ml exclui em grande parte uma doença óssea adinâmica, na qual a paratireoidectomia é contraindicada, possivelmente realizando uma biópsia óssea/histologia.

Um diagnóstico de localização não é necessariamente requerido, pois em qualquer caso uma exploração cervical bilateral é necessária. No entanto, a ultrassonografia é indicada para excluir uma doença concomitante da tireoide que requeira cirurgia e para detectar uma glândula paratireoide intratiroidea. Este exame também é recomendado para avaliar o tamanho das glândulas paratireoides e sua localização.

Apenas em reoperações devido a persistência/recorrência são necessários exames de imagem antes de uma nova exploração cervical correspondente ao diagnóstico em pHPT.

No hiperparatiroidismo primário (pHPT) no contexto de uma doença multiglandular também no contexto de síndromes hereditárias, remetemos ao diagnóstico apresentado na contribuição 29 (LINK to 29).

Em pacientes com pHPT ≤ 30 anos com pHPT confirmado bioquimicamente, uma análise de mutação de genes candidatos potenciais (ex. gene MENIN, proto-oncogene RET, CDC73, CDKN1B), com base no histórico familiar, deve ser realizada após aconselhamento genético.

• O dia após a diálise é recomendado como um momento adequado para a operação
   
• O risco cirúrgico é aumentado em pacientes em diálise. Comorbidades cardiovasculares devem ser consideradas no perioperatório
   
• Exame de seção congelada: O exame de seção congelada intraoperatório pode confirmar tecido paratireóideo, mas não pode distinguir entre hiperplasia e adenoma
   
• Determinação intraoperatória de hormônio paratireóideo venoso periférico (IOPTH): IOPTH é considerado o melhor indicador de qualidade para normocalcemia pós-operatória. 10 - 15 min após a remoção do adenoma, a queda no PTH é medida. Para a medição intraoperatória de PTH, um critério de interpretação estabelecido e um protocolo padronizado devem ser usados. Comuns são ou os critérios “suaves” de Miami com uma queda no nível de PTH após a remoção do adenoma para < 50 % do valor basal ou os critérios “duros” de Halle com uma queda no nível de PTH < 35 pg/ml. Com os critérios de Miami, há um risco de ignorar doença multiglandular; com os critérios de Halle, o risco é maior de explorar desnecessariamente o lado contralateral.

        Nota:A determinação intraoperatória de PTH pode ser usada em HPT renal, 
        para prever o sucesso cirúrgico. No entanto, uma transferência exata dos         critérios de interpretação como no pHPT é difícil. Devido à literatura divergente e às  diferentes experiências, a operação de HPT renal também pode ser realizada sem determinação intraoperatória de PTH.

• Laringoscopia pré e pós-operatória
   
• Estimulação vagal pré e pós-ressecção usando neuromonitoramento; em anestesia por intubação, o neuromonitoramento intraoperatório é preferencialmente realizado usando um eletrodo de tubo para derivar o eletromiograma do M. vocalis. A documentação verificável da estimulação EMG do N. vagus ipsilateral antes e após a ressecção é recomendada por razões forenses.  LINK para IONM
   
• Em HPT renal, devido à multimorbidade dos pacientes, a profilaxia antibiótica perioperatória deve ser realizada.

• riscos usuais de um procedimento cirúrgico (sangramento, infecção, distúrbio de cicatrização de feridas, procedimento de acompanhamento)
• Incapacidade de localizar todas as glândulas paratireoides e cirurgia de revisão
• Em caso de falha de sinal intraoperatória, ressecção do lado contralateral em um momento posterior
• hiperparatireoidismo persistente
• hipoparatireoidismo pós-operatório
• paralisia do nervo laríngeo recorrente, em caso de bilateralidade possivelmente traqueotomia
• autotransplante na musculatura do pescoço ou antebraço
• exploração da tireoide com possível ressecção em caso de anormalidades
• pneumotórax
• recorrência
• possivelmente ressecção simultânea da tireoide