A exploração cervical bilateral tem sido considerada a operação padrão desde sua primeira descrição (Mandl, Viena) na década de 1930. Com expertise apropriada, a taxa de cura da operação inicial é superior a 95% com apenas morbidade mínima.
O objetivo terapêutico é a normalização completa, de longo prazo e livre de morbidade do cálcio sérico por meio de uma única operação.
Após expor a glândula tireoide, o primeiro objetivo é identificar o nervo laríngeo recorrente e a artéria tireoidiana inferior. O nervo é melhor identificado caudal à artéria e é seguido em seu curso até sua entrada na laringe. O nervo geralmente passa sobre a artéria. A ressecção de uma glândula paratireoide antes de identificar o nervo não é permitida na exploração cervical bilateral.
A busca sistemática pelas glândulas paratireoides deve começar pelas superiores. A glândula paratireoide superior quase sempre é encontrada cranial à artéria tireoidiana inferior e dorsal ao nervo laríngeo recorrente. Se não for o caso, ela está deslocada dorsal ao lado do esôfago na coluna vertebral em direção ao mediastino posterior. As glândulas paratireoides inferiores são mais variáveis em sua localização. Elas ficam caudal à artéria tireoidiana inferior e ventral ao nervo laríngeo recorrente.
Se 4 glândulas paratireoides forem identificadas, das quais uma está aumentada, a aumentada é removida e o diagnóstico é confirmado por exame de seção congelada. Apenas raramente há um adenoma duplo (2-6 %). Se 3 ou mais glândulas paratireoides estiverem aumentadas, recomenda-se uma ressecção de 3½ glândulas, desde que o hiperparatireoidismo familiar e a síndrome MEN possam ser excluídos de forma confiável previamente. O remanescente paratireoide é marcado com um clipe.
Resultados aprimorados dos procedimentos diagnósticos de localização pré-operatória, bem como a possibilidade de determinação intraoperatória do hormônio paratireoide (Teste Rápido de Hormônio Paratireoide), tornam procedimentos minimamente invasivos possíveis, embora a significância do Quick-PTH intraoperatório não esteja claramente comprovada e em estudos só leve a uma melhoria no sucesso cirúrgico de 1 %.
Reoperações devido a hiperparatireoidismo persistente ou recorrente são frequentemente extremamente difíceis, demoradas e devem, em princípio, ser realizadas apenas por cirurgiões com experiência em cirurgia de paratireoide. Para documentar o sucesso da operação, deve-se realizar uma determinação do cálcio sérico no dia seguinte à operação, e além disso, a função das cordas vocais deve ser verificada.
A cintilografia de paratireoide é usada principalmente em hiperparatireoidismo persistente, em hiperparatireoidismo recorrente, em suspeita de ectopia e em técnica cirúrgica minimamente invasiva planejada para confirmar ainda mais os achados da sonografia.
RM e TC mostram resultados predominantemente bons em alguns estudos, mas ainda são classificados como procedimentos adicionais para casos especiais.
Adenomas de paratireoide geralmente podem ser localizados por procedimentos de imagem. Problemas surgem com a presença simultânea de nódulos tireoidianos hipoecoicos, que frequentemente são indistinguíveis de adenomas de paratireoide. Procedimentos de imagem convencionais também nem sempre conseguem localizar adenomas.
Em tais casos problemáticos, a cintilografia de paratireoide pode ser usada para localizar adenomas tireoidianos.
Aqui, usa-se uma combinação de cintilografia tireoidiana com Tc pertecnetato e imediatamente antes ou após uma cintilografia com cloreto de TL. Usando uma técnica SPECT otimizada, também é possível detectar pequenos adenomas de paratireoide com massa de 0,3 a 1 grama com sensibilidade de 95 %.
A operação padrão para hiperparatireoidismo envolve exploração cervical bilateral e a identificação de todas as quatro glândulas paratireoides e a remoção do tecido paratireoide patologicamente alterado. Por meio de novos métodos de localização, como cintilografia com TC Sestamibi, exame de ultrassom de alta resolução em conjunto com sonografia duplex colorida e medição intraoperatória do hormônio paratireoide intacto, a terapia operatória direcionada sem a necessidade de exploração de todas as glândulas paratireoides tornou-se possível.
Até a década de 1980, a exploração bilateral aberta com identificação de todas as quatro glândulas paratireoides via incisão em colar de Kocher era o método cirúrgico usual. Para esse procedimento, foram relatadas taxas de cura de 92-99 %, morbidade relacionada à cirurgia de 1-3 % e taxa de recorrência tardia inferior a 3 %. Mortes relacionadas à cirurgia são relatadas apenas esporadicamente. Apesar desses excelentes resultados, avanços no diagnóstico de localização pré-operatório por meio de sonografia de alta resolução e cintilografia com Tc Metoxi Isobutil Isonitrila levaram a esforços para minimizar o procedimento por meio de exploração unilateral direcionada via várias vias de acesso e, assim, melhorar ainda mais os resultados. Tempos operatórios encurtados, estadias hospitalares mais curtas e, portanto, custos mais baixos são argumentos para exploração direcionada, possivelmente minimamente invasiva.
No entanto, como 10-20 % dos pacientes têm doença multiglandular devido a hiperplasia de 4 glândulas ou adenoma duplo, que são detectados de forma inadequada pelos diagnósticos de localização pré-operatórios, a exploração limitada direcionada requer diagnósticos de localização pré-operatórios otimizados e controle de sucesso funcional intraoperatório. Como diagnósticos pré-operatórios, geralmente são realizados sonografia de alta resolução e cintilografia MIBI. Esses procedimentos podem localizar corretamente um adenoma solitário em 60 ou 90 % dos casos, respectivamente, mas a doença multiglandular é reconhecida como tal em menos de 20 % dos casos. Por meio do monitoramento de PTA, a exploração unilateral direcionada no hiperparatireoidismo primário é possível com taxas de sucesso idênticas às da exploração bilateral e é a base para uma abordagem minimamente invasiva.