O padrão ouro em anastomose bilioentérica é a hepaticojejunostomia em Y de Roux fim-a-lado com um segmento do jejuno proximal.
O resultado bem-sucedido da anastomose hepatobiliar é determinado pelo diâmetro do ducto biliar e pela seção que está passando pela anastomose. Outro fator decisivo é se este é o primeiro procedimento desse tipo ou cirurgia de revisão e se há infecção concomitante do ducto biliar.
Na cirurgia do trato biliar, o diagnóstico pré-operatório exato da anatomia do trato biliar é obrigatório para baixas taxas de complicações. Em termos de técnicas de reconstrução aferente, a hepaticojejunostomia tornou-se o padrão ouro. Aqui, a anastomose bilioentérica preferida é estabelecida proximal à origem do ducto cístico e cerca de 2-3 cm distal à união dos ductos hepáticos.
A justificativa para esse nível reside na perfusão arterial do CHD. Um coto ductal curto tem melhor perfusão arterial do que um remanescente longo. Devido à necrose tecidual, o eletrocautério deve ser usado com moderação. O sangramento no ducto cístico/CHD deve ser controlado com suturas-ligaduras finas.
Ao empregar suturas interrompidas, alguns dos nós estarão localizados dentro do lúmen do ducto. Antes de completar a parede anterior, a patência da anastomose deve sempre ser verificada (por exemplo, com pinça Overholt).
As suturas interrompidas parecem resultar em taxas de falha mais altas, enquanto nas suturas contínuas a taxa de estenose é mais alta. No entanto, não há ensaios randomizados estudando essa questão (suturas interrompidas ou contínuas?).
A anastomose deve ser realizada com suturas monofilamento absorvíveis finas (PDS 5/0 ou 6/0).
Lesão simultânea do CHD e da artéria hepática própria resulta em taxas de falha significativamente mais altas da hepaticojejunostomia.
A criação de um chamado “estoma de inspeção” como uma hepaticojejunostomia em Y de Roux modificada oferece a oportunidade de acompanhamento endoscópico e radiológico após a ressecção do ducto biliar.
Isso é indicado em lesões complexas do ducto biliar, ressecções de tumor onde a margem de ressecção não foi confirmada livre de tumor e formação recorrente de lodo intra-hepático ou colelitíase.
Devido à sua baixa taxa de complicações e mortalidade atuais, a anastomose bilioentérica na obstrução maligna do ducto biliar oferece paliação altamente eficaz principalmente naqueles pacientes que estão em boa condição geral e sem metástases distantes manifestas. Comparado com procedimentos endoscópicos, a prevenção segura da obstrução duodenal por gastroenterostomia combinada e drenagem biliar de longo prazo beneficia particularmente aqueles pacientes com expectativa de sobrevivência superior a seis meses. No entanto, o fator decisivo para a paliação otimizada em cada paciente é a aplicação cooperativa de técnicas cirúrgicas e endoscópicas.
Em pacientes com alterações pós-operatórias em sua anatomia, a taxa de procedimentos de CPRE pós-operatórios bem-sucedidos é bastante baixa. Nesses casos, a CPRE pode ser complementada pela enteroscopia de balão único, que oferece uma modalidade de estudo adicional promissora com baixas taxas de complicações. Na maioria desses casos, a CPRE com aprimoramento por EBU pode ajudar a evitar procedimentos mais invasivos, como PTC ou cirurgia.