Gestão perioperatória - Anastomose bilioentérica padrão

• Reinserção dos ductos biliares após ressecção da cabeça do pâncreas.
• Bypass bilioentérico em obstruções neoplásicas irressecáveis dos ductos biliares e papila.
• Lesão iatrogênica ao CBD
• Estenose congênita e adquirida do ducto biliar

• Comorbidade significativa com inaptidão para anestesia e/ou cirurgia

Após lesão iatrogênica do ducto biliar, p. ex., durante colecistectomia laparoscópica, a avaliação diagnóstica pré-operatória requer imagem vascular (angiografia por TC/RM) bem como imagem do ducto biliar (CPRE/MRCP).

Nenhuma

Riscos gerais da cirurgia

• Sangramento
• Trombose
• Embolia
• Infecções
• Lesão vascular/nervosa
• Sangramento secundário
• Lesão em órgãos adjacentes

Aspectos especiais do consentimento informado

• Deiscência de sutura com vazamentos biliares
• Sequela tardia de estenose com colangite intermitente
• Peritonite

• Anestesia geral
• Bloqueio nervoso epidural

• Supino
• Braço esquerdo aduzido
• Braço direito abduzido

Cirurgião no lado direito do paciente com o primeiro e segundo assistentes de frente para ele/ela; enfermeira instrumentadora à esquerda do primeiro assistente.

Sistemas retradores para acesso aos quadrantes superiores, p. ex. estrutura abdominal (Zenker) e sistemas retradores de guincho de cabo (ulrich medical®).

Cuidados pós-operatórios:

Extubação pós-operatória precoce e analgesia adequada (bloqueio nervoso epidural!) são de importância vital.

Siga este link para PROSPECT  (Gerenciamento de Dor Pós-Operatória Específico de Procedimentos).

Este link o levará para a Biblioteca Internacional de Diretrizes.

• Antibióticos perioperatórios: 48-72 horas pós-operatórias
• Antibióticos perioperatórios iniciados com o início da anestesia, por exemplo, uma combinação i.v. de cefotaxima 3x2 g e metronidazol 3 x 0,5 g; em caso de alergia à penicilina, substitua ciprofloxacino 200 mg 1-0-1 pela cefotaxima
• Exames laboratoriais frequentes
• Medição de bilirrubina nas secreções do dreno
• Drenos removidos dependendo do volume de secreção e do nível dos parâmetros mencionados acima
• Cateter epidural removido pelo anestesiologista no dia pós-operatório 3-6
• Administração profilática de IBP, inicialmente i.v. e depois p.o.

Dreno em T

Em CDHs pequenas e/ou anastomoses difíceis, recomenda-se a inserção de um tubo em T (calibre 2,5-3,5 mm). Por 7 dias após a cirurgia, o dreno é deixado aberto; em seguida, realiza-se fluoroscopia com contraste. Após descartar falha anastomótica, o tubo é clampado e, em seguida, o dreno EasyFlow na anastomose é removido. O tubo em T é deixado no local por 6-8 semanas (com o paciente recebendo alta nesse meio tempo) e, em seguida, passa por outro estudo de imagem com contraste. Se a anastomose estiver normal, o dreno é removido sob antibióticos (de acordo com o teste de sensibilidade do swab de cultura intraoperatória do ducto biliar ou levofloxacino 500 mg 1-0-1 p.o.). Exames laboratoriais e acompanhamento por ultrassom no dia seguinte são recomendados; quando há suspeita de infecção, por exemplo, exame laboratorial, febre, etc., alguns casos podem exigir gerenciamento hospitalar por alguns dias.

Profilaxia de trombose venosa profunda:

Com heparina de baixo peso molecular. Este link o levará para a Biblioteca Internacional de Diretrizes.

Deambulação:

Precoce – iniciando no dia da cirurgia

Fisioterapia:

O fisioterapeuta ajuda o paciente na deambulação e realiza terapia respiratória intensiva.

Dieta:

Remova o tubo gástrico no dia pós-operatório 1, no mais tardar, e então continue com o retorno à dieta regular.

Evacuação intestinal:

Geralmente, haverá evacuação intestinal após 3-4 dias. Isso pode ser auxiliado com um laxante suave.

Incapacidade para o trabalho

Dependendo da recuperação do paciente e de quaisquer outras medidas de tratamento, por exemplo, quimioterapia.