Terapia Cirúrgica para Tumores Hepáticos Primários – Ressecção e Transplante
Os dois tumores malignos hepáticos mais comuns são o carcinoma hepatocelular (CHC) e o carcinoma colangiocelular intra-hepático (“adenocarcinoma colangiocelular intra-hepático”
[iCCA]). Tumores hepáticos primários podem basicamente surgir de todos os elementos celulares histogenéticos presentes no fígado. O CHC é um tumor hepático primário específico com diferenciação hepatocítica, a célula de origem é o hepatócito em diferentes estágios de diferenciação, o iCCA é definido como uma malignidade localizada intra-hepaticamente com diferenciação biliar [1]. Os colangiocarcinomas intra-hepáticos podem surgir em qualquer parte do ducto biliar intra-hepático, desde ductos biliares segmentares até os menores ramos dos ductos biliares e estruturas tubulares [2].
Os CHC são relativamente raros, mas devido ao prognóstico anteriormente relativamente ruim, eles estão entre as dez causas mais comuns de morte por câncer [3]. Na Alemanha, ocorrem cerca de 8300 novos casos por ano, com um número aproximadamente igual de mortes. A idade mediana no diagnóstico é de 70 anos em homens e 74 anos em mulheres [1].
De acordo com grandes estatísticas, o iCCA representa cerca de 5–10 % de todos os tumores malignos hepáticos primários, com prevalência mostrando uma grande variação geográfica. Áreas de alta incidência estão na Ásia, onde a ocorrência endêmica de vermes etiologicamente relevantes (Opisthorchis viverrini e Clonorchis sinensis) é documentada. Nos Estados Unidos, classificados como área de baixa incidência, assume-se 1–2 novos casos/100.000 habitantes (esses números poderiam ser semelhantes aos nossos). A idade média dos pacientes com iCCA é de 55 anos. Homens são geralmente afetados com mais frequência do que mulheres. A incidência de iCCA está aumentando continuamente [1].
Terapia Cirúrgica para iCCA
O iCCA frequentemente permanece assintomático por um longo tempo e, portanto, geralmente tem um tamanho e extensão consideráveis no momento do diagnóstico [4, 5, 6]. Faz-se uma distinção entre as duas formas raras periductal-infiltrante e intraductal crescente, bem como o tipo mais comum formador de massa [7]. As duas variantes mencionadas geralmente são notadas devido à obstrução dos ductos biliares a jusante (icterícia), enquanto o tipo formador de massa clinicamente geralmente se apresenta como uma massa grande solitária ou multifocal, frequentemente confluente, que frequentemente tem contato com grandes vasos ou os infiltra. A colestase com icterícia é rara e geralmente é devida à compressão da bifurcação hepática, menos frequentemente à infiltração direta do tumor [4, 5, 8, 9].
Atualmente, a remoção cirúrgica radical do tecido tumoral representa o único tratamento curativo para iCCA. Como o iCCA surge predominantemente em um fígado não cirrótico, as ressecções extensas necessárias são frequentemente possíveis. Em todos os estágios tumorais, taxas de sobrevida em 5 anos entre 21 e 45 % são alcançadas após ressecção R0 [5, 6, 9, 10, 11, 12]. Metástase distante, multifocalidade, metástases linfonodais e invasão vascular são fatores prognósticos importantes após ressecção R0 de um iCCA [6, 9, 12, 13, 14].
Análogo a outras doenças tumorais gastrointestinais, a terapia cirúrgica para iCCA está cada vez mais inserida em conceitos multimodais. No estudo BILCAP (“Capecitabina comparada com observação em câncer do trato biliar ressecado”), uma sobrevida mediana de 53 meses foi encontrada após ressecção + terapia adjuvante comparada a 36 meses após terapia cirúrgica isolada [15]. A quimioterapia adjuvante com capecitabina é atualmente considerada o padrão. Dados também estão disponíveis sobre a efetividade da terapia neoadjuvante. Em uma análise multicêntrica francesa, resultados comparáveis foram encontrados após ressecção secundária de iCCA inicialmente irressecável ou borderline ressecável comparados à ressecção de iCCA inicialmente ressecável, mas resultados significativamente melhores do que após quimioterapia sistêmica isolada [11]. Outros estudos também indicam que a ressecção R1 em combinação com quimioterapia subsequente pode alcançar dados de sobrevida superiores comparados à quimioterapia isolada. A indicação para ressecção paliativa (debulking, ressecção R2) só é dada em casos individuais [5, 6, 10, 16].
Em recidivas tumorais intra-hepáticas isoladas após ressecção potencialmente curativa (geralmente dentro dos primeiros 2 anos em cerca de metade dos pacientes), nos últimos anos, alternativas à terapia sistêmica têm sido cada vez mais tratadas com ablação local ou cirurgia. Isso alcançou resultados comparáveis à ressecção primária [10, 17].
Transplante de fígado (LTX) atualmente tem apenas importância menor no iCCA. Em pacientes com o chamado “iCCA em estágio muito inicial” (iCCA solitário < 2 cm), taxas de sobrevida em 5 anos de 65 % podem ser alcançadas [18]. Nas diretrizes atuais da Associação Médica Alemã sobre transplante de órgãos, o LTX em pacientes com CCA é recomendado apenas no âmbito de estudos clínicos [19].
Terapia Cirúrgica para CHC
O CHC surge em mais de 85 % dos casos em um fígado cirrótico. A presença e o grau de cirrose, bem como a doença subjacente, são decisivos para o diagnóstico, terapia e prognóstico [8, 16, 20].
A diretriz alemã para CHC, que está atualmente em revisão, bem como a diretriz europeia recomendam CHC em cirrose LTX como a terapia de escolha [16, 20]. É contraindicado em manifestações tumorais extra-hepáticas, bem como em infiltração de grandes vasos hepáticos detectável por imagem [19].
Em função hepática ainda compensada, a ressecção representa uma alternativa ao transplante. Devido à reserva funcional limitada, ressecções mais extensas são apenas raramente possíveis. Ressecções em cirrose hepática também estão associadas a um risco perioperatório aumentado, que é particularmente aumentado pela hipertensão portal. Estudos indicam que a morbidade pode ser reduzida por uma abordagem laparoscópica [21]. Análises relatam taxas de sobrevida em 5 anos após ressecção de CHC pequeno e solitário entre 30 e 55 %, em subgrupos altamente selecionados até mais de 75 % [22, 23, 24]. Dependendo da causa da cirrose hepática, o risco de recidiva dentro de 5 anos após a ressecção é de 60 – 80 %, pois a ressecção cura a lesão de CHC, mas não a doença subjacente (daí a recomendação para LTX). Uma terapia adjuvante efetiva após ressecção R0 em CHC em cirrose está amplamente ausente até o momento. Não há evidência sólida para terapia neoadjuvante até o momento [25]. Recidivas após ressecção de CHC em cirrose frequentemente estão limitadas ao fígado, de modo que nesses casos uma ressecção repetida ou LTX pode ser realizada individualmente. Taxas de sobrevida em 5 anos de 60 % para ressecção repetida e até 80 % após LTX de salvamento são relatadas [20, 26, 27].
Para CHC em fígado não cirrótico, a ressecção representa a terapia de escolha. No estágio M1, geralmente não há mais indicação para ressecção, metástases isoladas no pulmão ou adrenal podem ser uma exceção. Após ressecção R0 de um CHC em fígado não cirrótico, taxas de sobrevida em 5 anos entre 26 e 60 % são descritas [8].
Apesar da ressecção potencialmente curativa, a recidiva tumoral ocorre em mais da metade dos pacientes com CHC dentro dos primeiros 2 anos. Geralmente, são encontradas recidivas intra-hepáticas multifocais ou combinadas intra- e extra-hepáticas. Recidivas tumorais intra-hepáticas isoladas que podem ser ressecadas novamente são raras. Em caso de irressecabilidade de tumores localmente avançados ou recidivas tumorais, o LTX também pode ser considerado para CHC em fígado não cirrótico. Uma análise multicêntrica europeia com mais de 100 pacientes mostrou uma sobrevida em 5 anos de 49 % e uma sobrevida livre de doença de 43 % após LTX nesses casos [28].
Aspectos Técnicos na Cirurgia de iCCA e CHC
Nas ressecções de tumores hepáticos primários, todas as possibilidades técnicas da cirurgia hepática são utilizadas, levando em consideração a capacidade residual funcional do fígado [5, 6, 8, 9, 10, 12]. Em um fígado saudável, até 80 % do volume hepático pode ser ressecado.
O procedimento padrão para CHC e iCCA em fígado não cirrótico é a ressecção hepática anatômica. Além da (estendida) hemi-hepatectomia clássica, segmentectomias e técnicas menos comuns, como sectorectomias ou meso-hepatectomias, podem ser consideradas para tumores menores [5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12]. O objetivo é a ressecção R0 com adesão a uma margem de segurança, para cujo tamanho, no entanto, não existe evidência sólida.
Especialmente em parênquima não cirrótico, o fígado pode ser condicionado para ressecção, alcançando taxas de hipertrofia do FLR (volume remanescente funcional do fígado) de até 40 %. Técnicas comuns são a embolização da veia porta, raramente ligadura operatória da veia porta [29]. O procedimento de “in-situ split” ou “associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy” (ALPPS), que permite aumentos de volume do FLR de 60 a mais de 100 % dentro de uma semana, é realizado com muita cautela devido à taxa de complicações perioperatórias às vezes considerável [30].
Além de ressecções hepáticas extensas, ressecções vasculares e especialmente em iCCA ressecções de ductos biliares são frequentemente indicadas [5, 6, 8, 12, 31, 32]. Se um conceito geral curativo parecer alcançável, essas extensões cirúrgicas hoje em dia não representam mais uma contraindicação à ressecção, mas implicam uma mortalidade perioperatória não insignificante de até 10 %.
Para CHC em cirrose, predominantemente pequenas ressecções e segmentectomias, menos frequentemente hemi-hepatectomias, são realizadas [22, 23, 24].
Em carcinomas hepáticos primários, a linfadenectomia tem principalmente significado diagnóstico-prognóstico. Em CHC ressecável, a incidência de metástase em LN é no geral baixa em 5 – 10 %, com metástase linfática sendo menos comum em CHC em cirrose [8, 13, 14]. Em iCCA, a incidência de metástases linfonodais é significativamente maior em cerca de 20–40% do que em CHC.
Para a ressecção de tumores hepatobiliares, a linfadenectomia é predominantemente necessária, embora os dados subjacentes sejam fracos. Como a drenagem linfática do fígado é muito complexa e variável, ainda não há padronização da linfadenectomia para tumores hepáticos. Vários estudos mostraram que a detecção de metástases em LN tem um impacto negativo no prognóstico de tumores do fígado (incluindo metástases hepáticas), pâncreas e ductos biliares [13, 33]. Além do número total de linfonodos afetados, a razão de LN afetados para examinados (razão LN) parece ter significado prognóstico pelo menos no colangiocarcinoma intra-hepático (ICC) e perihilar (PHCC, Klatskin).
No entanto, é consenso que na linfadenectomia, o hilo hepático deve sempre ser incluído. No entanto, há incerteza quanto a quão “agressivamente” a dissecção do tecido linfático e conjuntivo no hilo hepático deve ser realizada.
Em cirrose hepática, a linfadenectomia hilar está associada a morbidade aumentada: sangramento venoso devido à congestão portal, complicações respiratórias ou cardiovasculares frequentes, infecções de feridas e intra-abdominais [13]. Ocasionalmente, ocorrem vazamentos linfáticos pronunciados ou desenvolvimento maciço de ascite no curso pós-operatório. Devido aos diversos riscos pós-operatórios, em cirrose hepática, uma ponderação muito precisa de benefício e risco da linfadenectomia é necessária.