Gestão perioperatória - Hemi-hepatectomia direita

Procedimentos de ressecção em cirurgia hepática são realizados para doenças muito diferentes. O foco está em malignidades hepáticas, seguido por tumores benignos, algumas doenças não tumorais e doação de fígado vivo.

Hemi-hepatectomia é uma ressecção chamada de major, definida como ressecção de pelo menos quatro segmentos hepáticos.

Indicações comuns para ressecção hepática

1. Malignidades

1.1 Primárias

• Carcinoma hepatocelular (CHC)
• Carcinoma colangiocelular (CCC)
• Cistadenocarcinoma

1.2 Metástases

1.3 Invasão tumoral direta

2. Doenças benignas

2.1 Tumores hepáticos

• Adenoma (subtipo mutado em ß-catenina; paciente masculino)
• Hiperplasia nodular focal (em caso de incerteza diagnóstica ou complicações devido ao crescimento deslocante)
• Hemangioma (em caso de compressão de vasos (síndrome semelhante a Budd-Chiari) e ductos biliares; síndrome de Kasabach-Merritt)
• Cistadenoma

O tratamento cirúrgico de tumores hepáticos benignos requer um alto grau de indicação crítica e resulta de:

• Incerteza diagnóstica apesar de diagnósticos extensivos
• Sintomas clínicos, p.ex., dor abdominal superior, náusea ou colestase devido ao tamanho do tumor, fenômenos de compressão ou crescimento significativo de tamanho
• Risco de ruptura e sangramento em adenoma com tamanho > 5 cm
• Risco de degeneração em adenoma hepatocelular (subtipo mutado em ß-catenina, paciente masculino)

2.2 Doenças não tumorais

• Cistos hepáticos/degeneração hepática policística (em caso de progressão rápida e sintomas clínicos como sensação de pressão, dor, dispneia ou infecção)
• Cistos hepáticos parasitários (Echinococcus)
• Pedras intra-hepáticas/síndrome de Caroli
• Abscessos hepáticos recorrentes
• Trauma hepático

3.0 Doação de fígado vivo

 Ao indicar ressecção hepática, aspectos oncológicos e técnico-cirúrgicos devem ser considerados. Pré-requisitos são o conhecimento preciso da anatomia funcional e segmentar do fígado, bem como suas variantes vasculares e de ramificação.

Aspectos oncológicos

O objetivo da terapia cirúrgica para malignidades hepáticas é a ressecção R0, ou seja, ressecção tumoral completa macro e microscopicamente. Apenas em metástases hepáticas neuroendócrinas sintomáticas, uma ressecção R2 também pode ser indicada, pois o debulking de mais de 90% da massa tumoral leva à ausência de sintomas ("cirurgia citorredutora").

Aspectos funcionais

A causa mais importante de mortalidade perioperatória após ressecção hepática é a insuficiência hepática. A avaliação de risco é, portanto, de importância crucial, pois as opções terapêuticas na insuficiência hepática pós-operatória são muito limitadas. A ocorrência de insuficiência hepática pós-operatória correlaciona-se com:

• Tamanho e qualidade do tecido hepático remanescente (cirrose, esteatose, fibrose)
• Presença de colestase ou colangite
• Extensão do trauma operatório (tamanho da superfície de ressecção, perda de sangue, duração de qualquer oclusão hilar)
• Condições pré-existentes (ingestão de medicamentos)
• Complicações pós-operatórias (vazamentos biliares, infecções, etc.)

Se o fígado não estiver pré-danificado e exibir função de síntese e excreção normal, aproximadamente 25-30% do volume hepático funcional deve ser considerado como uma diretriz para o parênquima hepático a ser deixado pelo menos em uma ressecção. No entanto, um pré-requisito para isso é o suprimento sanguíneo arterial e venoso portal impecável, bem como drenagem venosa hepática e biliar desimpedida do tecido hepático remanescente.

Em fígado pré-danificado, valores correspondentemente mais altos devem ser definidos. A avaliação da reserva funcional de um fígado cirrótico é particularmente difícil (ver abaixo).

Se a ressecção planejada provavelmente cair abaixo desses valores, a possibilidade de pré-condicionamento (indução de hipertrofia pré-operatória) deve ser avaliada.

Técnicas de aumento:

• EPV/LPV (embolização/ligadura da veia porta): Embolização seletiva unilateral de um ramo da veia porta (da metade hepática a ser ressecada posteriormente) para alcançar atrofia ipsilateral e hipertrofia contralateral do tecido hepático.
• Conceito de "divisão in-situ"/ALPPS (Associating Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy): Tratamento de indução em dois passos cirúrgicos. No primeiro passo, o ramo direito da veia porta é ligado com devascularização portal simultânea do segmento 4, e o fígado é transeccionado ao longo do ligamento falciforme. Os segmentos 4 a 8 completamente devascularizados portalmente permanecem perfundidos arterialmente in situ. Como resultado, o lobo hepático lateral esquerdo cresce muito rapidamente e alcança a capacidade de assumir a função do órgão sozinho. No segundo passo cirúrgico, geralmente dentro de 2 semanas, a hemi-hepatectomia direita estendida é realizada.
• Ressecção em dois/múltiplos estágios. Primeiro, ressecção atípica de todos os tumores do fígado remanescente a ser deixado posteriormente. Após a hipertrofia desse lobo ocorrer, os tumores restantes são removidos em uma segunda operação.

Outras alternativas são uma

• Combinação com procedimentos ablativos (p.ex., ARF = ablação por radiofrequência)
• Ressecção cirúrgica secundária após quimioterapia neoadjuvante (atualmente apenas para metástases colorretais).

No exemplo, mostramos o caso de um carcinoma colangiocelular intra-hepático (CCCi), o segundo tumor hepático primário mais comum no mundo ocidental.

A indicação para ressecção hepática em CCCi existe em achados tecnicamente ressecáveis após exclusão de metástase distante.

Cirrose hepática:

• A avaliação da reserva funcional de um fígado cirrótico é difícil. Além da condição geral física e do Escore de Child-Pugh, a gravidade da hipertensão portal é de importância crucial. Os parâmetros mais importantes para função hepática pós-operatória suficiente são bilirrubina normal e um gradiente de pressão venosa hepática de < 10 mmHg. Indicadores para a extensão da hipertensão portal são o tamanho do baço, a presença de varizes esofágicas e a contagem de plaquetas (Cuidado: < 100.000/μl).
• Na cirrose hepática, a extensão da ressecção é, portanto, limitada (excisões em cunha, mono- ou bisegmentectomias). Apenas no estágio Child-A sem hipertensão portal, uma hemi-hepatectomia pode ser possível em casos individuais. Cirrose Child-C representa uma contraindicação para ressecção hepática. 
• Há um risco significativamente aumentado na hipertensão portal devido à preparação complicada e arriscada no hilo hepático.
• O transplante hepático é considerado a terapia de escolha para CHC no fígado cirrótico de uma perspectiva oncológica dentro de limites definidos (incluindo critérios de Milão), pois não apenas o CHC, mas também a doença hepática subjacente é tratada. Há taxas de sobrevida de 5 anos de até 70% e mais altas. Em princípio, invasão macrovascular, linfonodos e metástases distantes devem ser excluídos antes do transplante.
• No entanto, em vista da escassez de órgãos na Alemanha e resultados cirúrgicos aprimorados da cirurgia hepática mesmo em fígado cirrótico com função hepática suficiente, a ressecção hepática parcial também é uma alternativa legítima.

Inoperabilidade geral do paciente devido a doenças subjacentes. Insuficiência cardíaca pronunciada, função renal e/ou pulmonar restrita são consideradas contraindicações para ressecções hepáticas maiores.

Envolvimento difuso também do lobo hepático esquerdo

Infiltração no diafragma ou no ligamento hepatoduodenal

Infiltração na veia cava ou na confluência das veias hepáticas

Metástases distantes adicionais (exceto metástases pulmonares ressecáveis)

Tumor primário não controlado

Em CHCs com pequena carga tumoral em cirrose hepática, o transplante hepático é considerado o método de escolha, mas é relativizado pela falta de disponibilidade de órgãos.

Comprometimento da função hepática com função residual insuficiente, cirrose Child-B/C

Volume hepático residual insuficiente (< 30%)

• A causa mais importante de mortalidade perioperatória após ressecção hepática é a falência hepática. A avaliação de risco é, portanto, de importância decisiva, pois as opções terapêuticas para insuficiência hepática pós-operatória são muito limitadas.
• Para tumores de Klatskin, deve-se visar um volume hepático residual de 40%, pois o fígado está pré-danificado pela colestase.
• Avaliação do condicionamento de hipertrofia no lado a ser preservado. A hipertrofia correspondente pode ser esperada após 12 dias a 5 semanas dependendo do método, mas pode levar consideravelmente mais tempo em um fígado colestático ou cirrótico.

Para lesões hepáticas, a detecção precoce de malignidade usando diagnósticos por imagem e confirmação histológica por biópsia é o pré-requisito para terapia curativa.

Uma avaliação inicial é obtida através da história médica: dor, sintomas B, doenças malignas anteriores, histórico de viagens, contraceptivos orais, abuso de álcool, abuso de drogas, hepatite viral, síndrome metabólica, cirrose hepática. Fatores de risco para malignidade incluem cirrose hepática, hepatite B crônica ou infecção pelo vírus da hepatite C, histórico de tumor.

Exame clínico e

exames laboratoriais:

Parâmetros importantes da função hepática são coagulação, colinesterase (CHE) e parâmetros de colestase. A capacidade metabólica pode ser adicionalmente avaliada através de medições da função hepática: teste de excreção de verde de indocianina (ICG); teste de respiração com 13C-metacetina, conhecido como LiMAx (Teste de Capacidade Máxima do Fígado); um teste de função hepática segmentar é a cintilografia hepatobiliar (HBS).

Marcadores tumorais: alfa-fetoproteína; CA 19-9 (antígeno carboidrato 19-9); CEA

Abscessos hepáticos: febre, culturas de sangue positivas, histórico de viagens

Doenças parasitárias, p.ex. equinococose → sorologia

Ultrassonografia: A ultrassonografia transabdominal forma a base dos diagnósticos por imagem primários (=triagem). A avaliação de lesões hepáticas focais com ultrassonografia em modo B nativo e ultrassonografia duplex codificada por cores permite uma classificação confiável em até 60% dos casos (p.ex., cistos, hemangiomas típicos, distúrbios de distribuição de gordura focal).

A exame de ultrassonografia intraoperatória é padrão para toda ressecção hepática. Frequentemente, lesões adicionais ou através da avaliação da arquitetura vascular e especialmente da dinâmica do meio de contraste no tecido, uma classificação diagnóstica diferencial das lesões é frequentemente possível.

Para avaliação adicional de uma lesão hepática, um exame dinâmico com avaliação do comportamento do meio de contraste nas diferentes fases de perfusão do fígado é necessário.

CEUS (ultrassonografia com contraste): Através da avaliação da arquitetura vascular e especialmente da dinâmica do meio de contraste no tecido, uma classificação diagnóstica diferencial das lesões é frequentemente possível. A ultrassonografia com contraste representa o padrão ouro no diagnóstico de alterações hepáticas benignas. Com a ultrassonografia com contraste, a representação da perfusão hepática em "tempo real" é alcançada. O comportamento do meio de contraste de uma lesão hepática pode ser observado na fase arterial, portal venosa e venosa tardia. As diferentes entidades mostram padrões característicos aqui. A vantagem é a independência da função renal e hepática, a desvantagem é a dependência do examinador e a falta de comparabilidade objetiva.

TC com contraste i.v. em 3(4) fases (nativa, arterial, portal venosa, venosa)

• O procedimento padrão para planejamento cirúrgico e avaliação da ressecabilidade é a tomografia computadorizada em espiral rápida com contraste multifásico com fatias finas.
• Isso alcança uma representação de alta resolução de estruturas arteriais, portal venosas e venosas. A maioria das lesões hepáticas pode assim ser classificada com alta sensibilidade e especificidade.
• Vantagens da TC são a ampla disponibilidade e a curta duração do exame. Desvantagens são a exposição à radiação, situações com doenças da tireoide ou comprometimentos da função renal.
• Com software de avaliação apropriado, o volume tumoral, o volume hepático total e o volume hepático remanescente após ressecção podem ser estimados.
• Quanto à função hepática, a TC fornece apenas indicações indiretas: baço enlarguecido, veia umbilical recanalizada, lobo caudado proeminente, ductos biliares dilatados.
• Em esteatose existente, o valor informativo quanto a lesões hepáticas é limitado.
• Uma desvantagem é a representação inadequada do sistema biliar.

RM (Ressonância Magnética)

• Uso de agentes de contraste específicos para o fígado, principalmente excretados pela bile (Gd-EOB = agente de contraste biliar)
• Vantagem da RM é a boa diferenciação entre tumores hepáticos benignos e malignos
• A precisão de detecção e caracterização de lesões na cirrose também parece aumentada em comparação com agentes de contraste convencionais.
• Limitações surgem com implantes, claustrofobia ou comprometimentos da função renal.
• Com a possibilidade de sequências 3-D, volumetria exata do fígado e planejamento de ressecção virtual através da representação anatômica dos vasos hepáticos, semelhante à TC com contraste, pode ser realizada.
• MRCP (colangiopancreatografia por ressonância magnética) é o instrumento ideal para representação não invasiva do sistema biliar.
• Para iCCC, RM com colangiografia (RM/MRCP) baseada em um agente de contraste específico para o fígado com representação de ductos biliares intra e extra-hepáticos representa o padrão ouro.

PET-TC (Tomografia por Emissão de Pósitrons em combinação com TC) 

• A tomografia por emissão de pósitrons (PET) em combinação com TC e F18-fluoro-desoxi-D-glicose (FDG) como radiofármaco é adequada para detectar a maioria das metástases hepáticas, especialmente em carcinoma colorretal.
• Devido à detecção de lesão única pior em comparação com a RM, tem valor no estadiamento de corpo inteiro quando diagnósticos ambientais abrangentes para tumores primários intra-hepáticos e extra-hepáticos são necessários, ou seja, antes do planejamento cirúrgico concreto.
• Detecção de metástases distantes ocultas.

Resumo:

A representação por imagem pré-operatória correta da extensão exata da carga tumoral é crucial para um conceito de tratamento curativo.

Os seguintes requisitos são colocados nos procedimentos de imagem:

• Visualização clara de todos os tumores a serem ressecados
• Relação dos mesmos com estruturas vasculares e biliares
• Detecção de variantes anatômicas do suprimento vascular. As mais comuns são uma artéria hepática direita (própria ou acessória) da artéria mesentérica superior e uma artéria hepática esquerda (própria ou acessória) da artéria gástrica esquerda.
• Diferenciação de quaisquer lesões hepáticas benignas
• Determinação do volume tumoral, volume hepático total e volume hepático remanescente
• Avaliação da função hepática total e remanescente: A função hepática pós-operatória após ressecção hepática pode ser antecipada pré-operatoriamente com base na volumetria via TC ou RM (software de planejamento cirúrgico) e medição da função hepática, p.ex. via LiMAx.

Drenagem Endoscópica antes da Ressecção:

• Uma drenagem biliar pré-operatória é sempre necessária em casos de colangite aguda, colestase, desnutrição induzida por hiperbilirrubinemia, bem como antes da embolização da veia porta ou quimioterapia neoadjuvante.
• Stents devem ser geralmente evitados, pois toda intervenção com administração de meio de contraste no sistema biliar leva à contaminação bacteriana com risco de colangite e infecção perioperatória. No entanto, sob colestase, a disfunção hepática aumenta, o que é responsável pelo aumento da morbidade e mortalidade. Portanto, os stents são frequentemente inevitáveis.
• Se a drenagem for necessária, os ductos biliares do fígado remanescente devem ser principalmente descomprimidos.
• A drenagem endoscópica é preferível à drenagem trans-hepática percutânea, pois a punção aumenta o risco de bacteremia, disseminação de células tumorais e trauma à porção remanescente do fígado após a ressecção.
• Antes da inserção do stent, a imagem necessária para esclarecer a ressecabilidade deve ser concluída. Um stent permanente também complica a avaliação intraoperatória da ressecabilidade.

Em caso de risco cardiopulmonar aumentado, esclarecimento da operabilidade por meio de diagnósticos adicionais (ECG de estresse, ecocardiograma, angiografia coronária, teste de função pulmonar)

Se necessário, intervenção nutricional direcionada em caso de desnutrição

Capacidade suficiente de cuidados intensivos para pacientes de alto risco

Determinação do tipo sanguíneo com reserva de transfusão suficiente ( 4-6 unidades, se necessário FFP ou plaquetas) !

Laxante suave ou enema no dia anterior é recomendado.

Administração pré-operatória de antibiótico como dose única (cefalosporina de 2ª geração ½ h antes da incisão da pele)

Para informar o paciente, devem ser usados formulários padronizados de consentimento informado. Estes também incluem desenhos anatômicos correspondentes onde os achados podem ser inseridos. Alternativas e opções adicionais de tratamento devem ser explicadas, em particular, medidas intervencionistas ou extensões do procedimento primário devem sempre ser discutidas.

Antes de toda ressecção hepática planejada, informações também devem ser fornecidas sobre uma colecistectomia.

Riscos Gerais

• Sangramento
• Sangramento pós-operatório
• Hematoma
• Necessidade de transfusões com riscos de transfusão correspondentes
• Tromboembolismo
• Infecção da ferida
• Abscesso
• Lesão em órgãos/estruturas adjacentes (estômago, esôfago, baço, diafragma)
• Deiscência abdominal
• Hérnia incisional
• Intervenção secundária
• Mortalidade

Riscos Específicos

• Necrose do parênquima hepático
• Fístula biliar
• Bilioma
• Hemobilia
• Peritonite biliar
• Estenose do ducto biliar
• Derrame pleural
• Embolia gasosa (devido à abertura não intencional ou não percebida de veias hepáticas)
• Trombose da veia porta
• Trombose da artéria hepática
• Insuficiência hepática crônica
• Insuficiência hepática com coma hepático
• Recorrência tumoral