Anatomia - Ressecção lateral esquerda do fígado, aberta

Em termos de relações de superfície, na superfície parietal superior a inserção do ligamento redondo e do ligamento falciforme, e a fissura sagital no aspecto inferior dividem o fígado em um grande lobo direito e um pequeno lobo esquerdo (cerca de 80:20 em volume), esta divisão anatômica grosseira não corresponde à anatomia funcional do fígado.  A estrutura funcional do fígado é regida pelos ramos das estruturas na porta hepática: Veia porta, artéria hepática e ducto hepático. Não apenas essas três estruturas anatômicas se ramificam, principalmente de forma correspondente, na porta hepática, mas também no parênquima hepático. Como o suprimento sanguíneo e a drenagem biliar de cada segmento hepático são completamente independentes de todos os outros segmentos, cada segmento pode ser ressecado sem comprometer a função do fígado remanescente.

Portanto, o conceito de “anatomia funcional” refere-se à subestrutura hepática baseada em áreas circunscritas e hemodinamicamente independentes de parênquima, cujo conhecimento é essencial para a estratégia cirúrgica em ressecções hepáticas.

A estrutura funcional do fígado baseia-se na veia porta ramificando-se em subunidades individuais, completamente independentes, os segmentos hepáticos.

Na porta hepática, a veia porta geralmente se bifurca em um ramo lobar esquerdo e direito. A margem externa dessas áreas é definida pela linha de Cantlie, ou seja, o plano vertical que se estende da veia cava inferior posteriormente até o meio da fossa da vesícula biliar anteriormente. O ramo lobar direito se divide em um ramo anteromedial e posterolateral, suprindo os segmentos hepáticos V/VIII e VI/VII, respectivamente. O ramo lobar esquerdo da veia porta segue transversalmente para a esquerda, continuando anteriormente como ramo umbilical e terminando na inserção do ligamento redondo no recesso de Rex. O ramo lobar esquerdo da veia porta emite ramos para ambos os segmentos laterais esquerdos II e III, e para os segmentos medianos IVa e IVb também. O pequeno lobo caudadoé especial porque pode receber tributários consideráveis do ramo lobar esquerdo e direito da veia porta.

Couinaud identificou oito segmentos hepáticos portovenosos, que são numerados no sentido horário começando pelo lobo caudado:

Segmento I………………………..lobo caudado
Segmentos I/II/III…………….lobo hepático lateral esquerdo
Segmento IV………………………setor paramediano esquerdo (lobo quadrado)
Segmentos I/II/III/I …………lobo esquerdo do fígado
Segmentos V/VIII………………setor paramediano direito
Segmentos VI/VII………………setor lateral direito
Segmentos V/VI/VII/VIII....lobo direito do fígado

Três troncos venosos principais atravessam o fígado caudocranialmente; estes são as veias hepáticas direita, mediana e esquerdaque dividem o fígado em um total de quatro setores hepáticos.A veia hepática esquerda drena quase exclusivamente o lobo hepático lateral esquerdo, e logo antes de sua junção com a veia cava inferior, geralmente se funde com a veia hepática média, que segue ao longo da linha cava-vesícula biliar. A veia hepática direita viaja entre os segmentos posterolateral e anteromedial. O lobo caudado tem sua própria drenagem venosa, as veias de Spieghel, compreendendo múltiplas pequenas veias posteriores drenando diretamente para a veia cava inferior.

Na vida real, a regularidade da ramificação venosa descrita por Couinaud é vista apenas em poucos casos, e há numerosas variantes de ramos suprindo áreas de tamanhos variados.

Os hilos portais dos segmentos hepáticos II, III e IV são extra-hepáticos e podem ser facilmente expostos na seção anterior da fissura umbilical esquerda. Os hilos portais dos segmentos hepáticos direitos são intra-hepáticos; embora haja exceções às vezes, estas dizem respeito principalmente ao segmento VI. A anatomia das veias hepáticas é ainda mais variável do que a da veia porta.

Enquanto normalmente a artéria hepática comum surge do tronco celíaco, em casos raros sua origem é diretamente da aorta ou da artéria mesentérica superior. Após emitir a artéria gastroduodenal, a artéria hepática própria bifurca-se na porta hepática nas artérias hepáticas esquerda e direita. Muitas vezes, há ainda mais ramos extra-hepáticos, como a artéria para o segmento IV do fígado, que geralmente surge da artéria hepática esquerda logo antes da fissura umbilical. Variantes dessa anatomia normal das artérias hepáticas foram descritas em cerca de 30% dos casos.