Ressecção lateral esquerda do fígado, aberta

Para a laparotomia, a incisão mediana é estendida para o flanco direito logo acima do umbigo. Transecte o músculo reto direito com tesoura bipolar e incise o peritônio. A incisão pode ser mantida à esquerda do xifoide: Isso proporciona uma boa distância que facilita a visão, particularmente em relação às veias hepáticas.

Agora, transecte o ligamento falciforme próximo à parede abdominal. Após forrar as bordas da ferida com toalhas, insira o retrator para a parede abdominal e inspecione o campo: No câncer primário do fígado, exclua metástases extra-hepáticas e linfonodos notavelmente grandes no hilo; no exemplo demonstrado aqui, há cirrose hepática

Nota:

Procedimentos menores no lobo hepático esquerdo, até e incluindo ressecção lateral esquerda, podem também ser realizados via laparotomia mediana, e excisões em cunha dos segmentos inferiores IVb, V e VI via incisão subcostal.

Comece libertando o fígado transectando o ligamento triangular esquerdo (tesoura bipolar). Agora libere o fígado de quaisquer aderências com o diafragma e exponha o segmento supra-hepático da veia cava.

Nota:

1. A exploração cuidadosa inclui palpação bimanual do fígado, que portanto deve ser completamente liberado.

2. Libertar completamente o fígado também ajuda a controlar possíveis complicações hemorrágicas.

3. A invasão tumoral do diafragma não contraindica a ressecção. A parte envolvida do diafragma é ressecada em blococom o tumor. Em quase todos os casos, o defeito pode ser fechado diretamente.

4. Como o lobo esquerdo do fígado é facilmente acessível, a transecção do ligamento triangular esquerdo não é obrigatória.

Iniciou a ressecção incidindo a serosa que cobre o aspecto anterior do ligamento hepatoduodenal. Siga isso removendo a vesícula biliar de forma anterógrada de seu leito hepático até o ligamento hepatoduodenal. Transecte e ligue a artéria cística entre as pinças dissecadoras Overholt. Esta etapa na dissecção termina com a exposição do ducto cístico.

Inicie a dissecção hilar expondo e laçando a artéria hepática esquerda. Em seguida, libere o ducto biliar comum e a veia porta. Dissecte os linfonodos.

Nota:

1. Ao dissecar a artéria hepática, certifique-se de que quaisquer ramos para o lado contralateral (no vídeo à direita) sejam poupados.

2. Sempre que a dissecção de linfonodos não for necessária, a dissecção no hilo hepático deve ser limitada ao mínimo essencial; isso previne lesões vasculares e denudação do ducto biliar.

3. Em ressecções do fígado esquerdo, a ramificação da veia porta é dissecada da esquerda e em ressecções hepáticas direitas da direita.

4. A veia cava retro-hepática precisa ser exposta apenas se a ressecção incluir o lobo caudado.

Continue a dissecção hilar anatômica expondo a artéria hepática direita, que cruza posteriormente ao ducto biliar comum, e laçando a artéria com um laço vascular. Agora, disecte o hilo para a esquerda e laçe o ramo esquerdo da veia porta.

Nota:

Tenha cuidado ao dissecar o ducto biliar comum e o ducto hepático comum porque a esqueletização completa do ducto pode resultar em necrose local e estenose subsequente.

Uma vez que o fígado é liberado e o hilo dissecado, realize o IOUS, que se tornou padrão em todas as ressecções hepáticas. O IOUS permite a detecção de achados tumorais adicionais, bem como a avaliação do curso intra-hepático dos vasos. Isso permite inferências quanto à ressecabilidade e avaliação da possível margem de segurança ao redor da massa hepática e, portanto, ajuda significativamente na determinação das margens de ressecção. No exemplo demonstrado no vídeo, o planejamento pré-operatório era para uma hemi-hepatectomia esquerda, mas após o IOUS SOMENTE os segmentos II e III tiveram que ser ressecados.

Ressecção de ambos os segmentos hepáticos laterais esquerdos requer que o fígado seja transectado ao longo do ligamento falciforme ou um pouco à sua esquerda. O manejo preliminar da veia hepática esquerda não é necessário. Os hilos segmentares são manejados na fissura umbilical. Para fazer isso, uma grande ponte parenquimatosa anterior ao ligamento falciforme deve ser transectada Agora dissecar a artéria hepática esquerda e transectá-la lateralmente, deixando assim um bom suprimento sanguíneo para os segmentos IVa e IVb.