1.1a Sangramento
Sangramentos Arteriais
- podem ocorrer durante a dissecção do hilo hepático, geralmente são bem gerenciáveis
- Devido ao risco de lesão em estruturas do ducto biliar e outras lesões vasculares, sangramentos no hilo hepático não devem ser estancados às cegas, em vez disso, exposição sucessiva e manejo direcionado
- Vazamentos em vasos arteriais: sutura direta com Prolene® 5-0 ou 6-0
- Em caso de transecção acidental de uma artéria principal, a reconstrução é obrigatória, reanastomose, se necessário usando interposição de veia safena
Sangramentos Venosos
- ex.: da veia porta, são muito mais difíceis de controlar: sob controle local do sangramento, deve-se primeiro obter uma visão geral, depois clampear proximalmente e possivelmente suturar o vaso.
Sangramentos da Vena Cava
- podem ser difíceis de controlar
- Em sangramentos localizados retro-hepáticos, que podem ocorrer durante a mobilização do fígado, a vena cava geralmente ainda não está suficientemente exposta para clampeá-la tangencialmente; aqui, apenas agarrar e estreitar a vena cava ajuda, melhor com pinças; em seguida, expor a lesão e suturar; nessa situação, é útil se a vena cava tiver sido previamente laçada infra-hepaticamente
- Em sangramentos da vena cava no nível das óstias das veias hepáticas, o controle do sangramento frequentemente só é possível por compressão manual
- Em situações difíceis, pode ser necessário ocluir temporariamente a vena cava abaixo e acima do fígado; para isso, pode ser necessária a abertura do diafragma no nível da passagem caval
- Cuidado: há risco de embolia gasosa!
Sangramentos da Superfície de Ressecção do Fígado
- Suturas em colchão direcionadas
- Sem suturas em colchão de massa profundas, elas levam a necroses do parênquima circundante e podem resultar em lesões em vasos adjacentes, ex.: veias hepáticas de parede fina
- Em sangramentos difusos: coagulação ex.: com um beamer de argônio
- Em sangramento difuso maciço da superfície de ressecção (geralmente devido a distúrbios de coagulação), pode ser necessário o tamponamento temporário com toalhas abdominais
Profilaxia de Sangramentos Intraoperatórios
- Acesso adequado com exposição suficiente
- Mobilização generosa do fígado
- Ligações hilares preliminares em lobectomias anatômicas
- Ultrassonografia intraoperatória com visualização de estruturas vasculares na área de ressecção
- Dissecção controlada do parênquima
- Evitar o enchimento excessivo do sistema venoso (PVC baixo)
- Manejo cuidadoso da superfície de ressecção
1.1.b Comprometimento do Suprimento Sanguíneo Arterial
- Em princípio, deve-se ter cautela durante a preparação do hilo para evitar lesionar ou ligar acidentalmente a artéria errada. Isso representaria uma complicação significativa.
1.2 Vazamentos Biliares
- Se a vesícula biliar ainda estiver presente: oclusão do ducto biliar comum e compressão manual da vesícula biliar com inspeção simultânea da superfície de ressecção hepática; se necessário, sutura em colchão direcionada
- Se a vesícula biliar já tiver sido removida: realizar um teste de azul de metileno ou Lipovenös via o coto do ducto cístico. Lipovenös ou azul de metileno é injetado sob pressão no sistema biliar, de modo que vazamentos biliares possam ser bem visualizados pela saída de emulsão de gordura branca ou da solução azul.
1.3 Embolia Gasosa
- Embolias gasosas (em procedimentos laparoscópicos: embolias de CO2) podem surgir de abertura não intencional ou não percebida de pequenas veias hepáticas, o que se manifesta como taquicardia súbita, hipotensão, hipoxemia arterial, arritmias e aumento da PVC. As embolias são favorecidas por PVCs baixas ou até negativas.
- Evitar entrada adicional de ar detectando, clampeando ou suturando o local de entrada, ventilação PEEP imediata
1.4 Pneumotórax
- Pode ocorrer em tumores próximos ao diafragma ou infiltrantes → drenagem torácica intraoperatória
1.5 Transecção do D. Choledochus
- Após transecção acidental do D. choledochus, se houver boa perfusão de ambos os cotos, uma anastomose direta pode ser realizada, se necessário inserção de um dreno em T
- Em condições de perfusão incertas, a criação de uma hepaticojejunostomia é indicada
1.6 Lesões em Órgãos Ocos
- Em pacientes pré-operados, especialmente após colecistectomia ou intervenções anteriores no estômago, deve-se realizar adesiólise. Órgãos ocos podem ser lesionados no processo.