Gestão perioperatória - Ressecção hepática, lateral esquerda

Procedimentos de ressecção em cirurgia hepática são realizados para doenças muito diferentes. Principalmente, malignidades hepáticas, seguidas por tumores benignos, algumas doenças benignas não tumorais e doação de fígado vivo.

Indicações comuns para ressecção hepática

1. Malignidades

1.1 Primárias

• Carcinoma hepatocelular (CHC)
• Carcinoma colangiocelular (CCC)
• Cistadenocarcinoma

1.2 Metástases

• Carcinoma colorretal
• Malignidades não colorretais não endócrinas
• Malignidades endócrinas

1.3 Invasão tumoral direta

• Carcinoma de vesícula biliar
• Carcinoma de cólon
• Colangiocarcinoma hilar
• Carcinoma gástrico
• Carcinoma renal
• Carcinoma adrenal
• Sarcomas retroperitoneais/V. cava

2. Doenças benignas

2.1 Tumores hepáticos

• Adenoma
• Hiperplasia nodular focal
• Hemangioma
• Cistadenoma

2.2 Condições não tumorais

• Cistos hepáticos/degeneração hepática policística (com progressão rápida e sintomas clínicos como sensação de pressão, dor, dispneia ou infecção)
• Cistos hepáticos parasitários (Echinococcus)
• Cálculos intra-hepáticos
• Síndrome de Caroli
• Abscessos hepáticos recorrentes
• Trauma hepático
• Doação de fígado vivo

Ao determinar a indicação para ressecção hepática, aspectos funcionais, técnico-cirúrgicos e, no caso de malignidades, aspectos oncológicos devem ser considerados.

Aspectos oncológicos

O objetivo da terapia cirúrgica para malignidades hepáticas é a ressecção R0, ou seja, a ressecção tumoral completa macro e microscopicamente. Apenas em metástases hepáticas neuroendócrinas sintomáticas uma ressecção R2 também pode ser indicada, pois o debulking de mais de 90% da massa tumoral leva ao alívio dos sintomas ("cirurgia citorredutora").

Aspectos funcionais

A causa mais importante de mortalidade perioperatória após ressecção hepática é a falência hepática. A avaliação de risco é, portanto, de importância crucial, pois as opções terapêuticas para insuficiência hepática pós-operatória são muito limitadas. A ocorrência de falência hepática pós-operatória correlaciona-se com:

• Tamanho e qualidade do tecido hepático remanescente (cirrose, esteatose, fibrose)
• Presença de colestase ou colangite
• Extensão do trauma operatório (tamanho da superfície de ressecção, perda sanguínea, duração de qualquer oclusão hilar)
• Complicações pós-operatórias (vazamentos biliares, infecções, etc.)

Se o fígado não estiver pré-danificado e exibir função normal de síntese e excreção, aproximadamente 25-30% do volume hepático funcional deve ser considerado como uma diretriz para o parênquima hepático que deve pelo menos ser deixado para trás em uma ressecção. No entanto, um pré-requisito para isso é suprimento sanguíneo arterial e venoso portal impecável, bem como drenagem venosa hepática e biliar desobstruída do tecido hepático remanescente. Parâmetros laboratoriais de rotina (bilirrubina, albumina, colinesterase e coagulação) fornecem uma orientação aproximada sobre a função de síntese e excreção do fígado, mas são de importância subordinada para avaliar a reserva de função hepática após ressecções extensas.

Avaliar a reserva funcional de um fígado cirrótico é correspondentemente mais difícil. Além da condição geral física e do escore Child-Pugh, a gravidade da hipertensão portal é de importância decisiva. Os parâmetros mais importantes para função hepática pós-operatória suficiente são bilirrubina normal e um gradiente de pressão venosa hepática de < 10 mmHg. Indicadores para a extensão da hipertensão portal são tamanho do baço, presença de varizes esofágicas e contagem de plaquetas (Cave: < 100.000/μl). Na cirrose hepática, a extensão da ressecção é, portanto, limitada (excisões em cunha, mono- ou bisegmentectomias). Apenas no estágio Child A sem hipertensão portal uma hemi-hepatectomia pode ser possível em casos individuais. Cirrose Child C representa uma contraindicação para ressecção hepática. 

Aspectos técnico-cirúrgicos

Dos aspectos funcionais e técnico-cirúrgicos, a ressecção hepática deve sempre ser considerada se indicada quando pelo menos dois segmentos hepáticos suficientemente grandes com suprimento vascular e biliar adequado ou drenagem puderem ser deixados para trás.

A terapia cirúrgica de tumores hepáticos benignos requer um alto grau de determinação crítica de indicação e resulta em frequência descendente de:

• incerteza diagnóstica apesar de diagnósticos extensos
• sintomatologia clínica, p.ex., dor abdominal superior, náusea ou colestase devido ao tamanho do tumor, fenômenos de compressão ou crescimento significativo de tamanho
• o risco de ruptura e sangramento em adenoma com tamanho > 5 cm
• o risco de degeneração

• Cirrose hepática avançada (estágio Child C, possivelmente também estágio B)
• Inoperabilidade geral do paciente devido a doenças subjacentes; em particular, riscos cardíacos devem ser considerados
• Em cirrose hepática avançada e carga tumoral em carcinoma hepatocelular com no máximo três lesões < 5 cm, o transplante hepático também deve ser considerado

Histórico e exame clínico

Diagnósticos laboratoriais

• Laboratório de rotina pré-operatório incluindo coagulação e grupo sanguíneo, possivelmente complementado dependendo da doença subjacente
• Específico para o fígado: Transaminases, bilirrubina, fosfatase alcalina, sorologia de hepatite (valores laboratoriais anormais não contribuem fundamentalmente para a diferenciação de lesões hepáticas)
• Marcadores tumorais: AFP (Alfa-1-Fetoproteína), TPA (antígeno polipeptídico tecidual), CEA, CA19-9

O AFP é o marcador tumoral decisivo para carcinoma hepatocelular (HCC), no caso de um aumento de AFP de > 400 μl/l, a presença de um HCC pode ser assumida em 95% dos casos. Cuidado: um aumento de AFP também pode ocorrer em hepatite B ou C crônica sem HCC.

Ultrassom com e sem meio de contraste (MC)

A avaliação de lesões hepáticas focais com ultrassom em modo B nativo e ultrassom duplex codificado por cores permite uma classificação confiável em até 60% dos casos (por exemplo, cistos, hemangiomas típicos, distúrbios de distribuição de gordura focal).

Os HCCs podem exibir vários padrões de eco. Aproximadamente 75% dos HCCs < 2 cm aparecem como estruturas hipoecoicas e redondas. A detecção de perfusão arterial no ultrassom duplex codificado por cores é indicativa de um HCC. O ultrassom com MC é adequado para diagnósticos adicionais de lesões hepáticas incertas. Para permitir a diferenciação de achados malignos de benignos e fazer uma classificação diagnóstica diferencial, é necessária a avaliação da arquitetura vascular e especialmente a dinâmica do meio de contraste no tecido:

• As lesões hepáticas benignas são caracterizadas por realce de contraste persistente na fase de perfusão venosa portal e sinusoidal.

• O HCC tipicamente aparece contrast-sonograficamente como hiperperfundido arterial precoce, ou seja, mostra influxo rápido de MC. HCCs bem diferenciados eliminam o MC apenas lentamente, os moderadamente a pouco diferenciados eliminam-no rapidamente

• O CCC intra-hepático não mostra comportamento característico no ultrassom e, portanto, é dificilmente distinguível sonograficamente de outras lesões intra-hepáticas ocupantes de espaço. Em localização extra-hepática, o ultrassom fornece pistas indiretas, por exemplo, dilatação dos ductos biliares

TC com contraste

A realização de uma TC com contraste com fase nativa, arterial e venosa portal é considerada o padrão atual nos diagnósticos de HCC. Na fase arterial, o HCC aparece como uma lesão ocupante de espaço hiperdensa, enquanto se apresenta como iso- ou hipodensa na fase venosa portal.

Ressonância magnética

Uma RM deve ser realizada em casos de achados de TC incertos e especialmente em suspeita de HCC.

O CCC intra-hepático se apresenta de forma inespecífica na RM. Uma ferramenta diagnóstica importante para CCCs extra-hepáticos é a colangiopancreatografia por ressonância magnética (MRCP), que permite uma melhor avaliação da extensão tumoral suprahilar do que a ERCP.

Tomografia por emissão de pósitrons em combinação com TC

A “tomografia por emissão de pósitrons com 18-F-fluorodesoxiglicose”, abreviada FDG-PET, é cada vez mais utilizada em combinação com TC no diagnóstico e monitoramento terapêutico de malignidades sólidas. O método baseia-se no acúmulo aumentado de FDG em tecidos tumorais.

• No HCC, o acúmulo aumentado indica um baixo grau de diferenciação, o que está associado a um prognóstico pior. A ausência de acúmulo de FDG indica um tumor diferenciado.

• No diagnóstico de CCC, o FDG-PET desempenha um papel importante na detecção de linfonodos locorregionais, bem como na detecção de metástases distantes, onde o método é claramente superior à TC sozinha.

• Uma PET-TC também é considerada quando é necessário o estadiamento completo para tumores primários extra-hepáticos.

Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica

• A ERCP desempenha um papel bastante subordinado no diagnóstico de um HCC. Terapeuticamente, a inserção de stent usando ERCP é utilizada na obstrução tumoral do ducto hepático comum.
• No CCC, a ERCP é utilizada tanto diagnóstica quanto terapeuticamente. Em CCCs extra-hepáticos, o tumor pode ser muito bem localizado e a confirmação histológica pode ser obtida. Citologia por escova, biópsia por fórceps e aspiração de bile estão disponíveis para isso, whereby a sensibilidade pode ser aumentada combinando os métodos mencionados.

Biópsia hepática

Em suspeita de HCC, há indicação para biópsia sob certas condições. Esta deve ser realizada de acordo com as diretrizes da American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) em:

• Lesões intra-hepáticas ocupantes de espaço entre 1 e 2 cm de diâmetro
• Ausência de características claras da lesão ocupante de espaço em procedimentos de imagem

Um tumor intra-hepático com diâmetro > 2 cm deve ser biopsiado se a lesão ocupante de espaço não se apresentar tipicamente em procedimentos de imagem e o AFP for < 200 ng/ml.

• Em caso de risco cardiopulmonar aumentado, esclarecimento do risco cirúrgico por meio de diagnósticos adicionais (ECG de esforço, ecocardiograma, angiografia coronária, espirometria)
• Capacidade suficiente de cuidados intensivos para pacientes de alto risco
• Fornecer 4-6 concentrados de hemácias, se necessário plasma fresco congelado ou concentrados de plaquetas
• Administração perioperatória de antibióticos como dose única, p.ex. cefalosporina de 2ª geração + metronidazol 30 minutos antes da incisão da pele

Uma preparação especial do paciente geralmente não é necessária, enema recomendado.

Para o consentimento informado do paciente, devem ser usados formulários padronizados de consentimento informado; estes também incluem desenhos anatômicos correspondentes nos quais os achados podem ser inseridos. Alternativas e opções de tratamento adicionais devem ser explicadas, em particular, medidas intervencionistas incluindo ablação por radiofrequência intraoperatória ou extensões do procedimento primário devem sempre ser discutidas.

Antes de toda ressecção hepática planejada, o paciente também deve ser informado sobre uma colecistectomia.

Riscos Gerais

• Sangramento
• Sangramento pós-operatório
• Hematoma
• Necessidade de transfusões com riscos de transfusão correspondentes
• Tromboembolismo
• Infecção da ferida
• Abscesso
• Lesão em órgãos/estruturas adjacentes (estômago, esôfago, baço, diafragma)
• Deiscência abdominal
• Hérnia incisional
• Intervenção subsequente
• Mortalidade

Riscos Específicos

• Necrose do parênquima hepático
• Fístula biliar
• Bilioma
• Hemobilia
• Peritonite biliar
• Estenose do ducto biliar
• Derrame pleural
• Embolia gasosa (devido à abertura não intencional ou não percebida de veias hepáticas)
• Trombose da veia porta
• Trombose da artéria hepática
• Insuficiência hepática crônica
• Insuficiência hepática com coma hepático
• Recorrência tumoral