O fígado é macroscopicamente dividido pelo ligamento falciforme e pela inserção do ligamento redondo do fígado na superfície diafragmática, bem como pela fissura sagital na superfície visceral, em um lobo direito maior e um lobo esquerdo menor. No entanto, isso não corresponde à estrutura funcional do fígado (1). A estrutura funcional baseia-se na ramificação portal em subunidades individuais e independentes, os segmentos hepáticos (1). De acordo com Couinaud, distinguem-se oito segmentos hepáticos. Esses são numerados no sentido horário e começam com o lobo caudado como segmento I (2).
O fígado representa um total de 20 – 30 % do débito cardíaco. O sangue é transportado para o fígado via vasos arteriais (10 – 20 % do suprimento sanguíneo) e venosos portais (80 – 90 % do suprimento sanguíneo) em uma rede tridimensional (3). O sangue é drenado do fígado via veias hepáticas. Outros vasos que drenam do fígado são os ductos biliares (3). Devido a um maior conteúdo de colágeno e elastina, esses sistemas de ductos diferem significativamente em sua estrutura e resiliência do parênquima hepático (4). Os ductos biliares são as estruturas mais resilientes. Essas propriedades podem ser utilizadas na ressecção hepática. Métodos de dissecção que exploram essa composição tecidual diferente são referidos como seletivos. Esses incluem principalmente a dissecção romba, o aspirador ultrassônico (CUSA®) e o dissecador a jato de água (Water-Jet) (3, 4, 5).
Em contraste, distinguem-se métodos de ressecção não seletivos. Nesses, não se faz distinção entre parênquima hepático e estruturas de ductos. Exemplos são instrumentos mecânicos como o bisturi, tesouras e, com limitações, o dispositivo de sutura com grampos, bem como instrumentos térmicos como o coagulador de alta frequência, o laser ou as tesouras UltraCision®, que atuam tanto termicamente quanto mecanicamente (3).
Parâmetros decisivos para o resultado pós-operatório e a sobrevivência do paciente são o nível de perda sanguínea intraoperatória e as necessidades de transfusão. Isso resulta na exigência de que a cirurgia hepática moderna empregue métodos que sejam o mais poupadores de parênquima e com o menor sangramento possível (4, 6, 7). Por meio da melhoria contínua das técnicas de dissecção, a mortalidade associada à ressecção hepática é atualmente de 2 – 4 % (4).
A seguir, opções selecionadas de dissecção seletiva serão discutidas. A técnica de dissecção do parênquima depende fortemente dos hábitos e da escola do cirurgião.
Dissecção Romba
Lin et al. descreveram pela primeira vez a técnica de fragmentação com os dedos em 1958 (8). Nessa, o parênquima hepático é esmagado entre os dedos. Isso permite isolar vasos maiores e subsequentemente ligá-los. Essa técnica é muito arcaica e inadequada para a cirurgia hepática moderna, poupadora de sangue e parênquima, orientada por segmentos (3, 8). Essa forma original de dissecção ainda é mencionada em alguns livros didáticos, mas está obsoleta na prática clínica atual (8).
A dissecção romba com pinça é um desenvolvimento adicional. Nessa, o tecido hepático é esmagado entre pinças e os vasos sanguíneos e ductos biliares mais resilientes são isolados mecanicamente do parênquima. A técnica de pinça ainda é usada, mas a perda sanguínea e o tempo de dissecção são insatisfatórios (3, 5). Em princípio, no entanto, todas as variantes de ressecção hepática são possíveis com a dissecção com pinça (5).
Uma modificação dessa técnica de pinça é a dissecção romba com tesoura. O parênquima hepático é suavemente afastado com a tesoura fechada, isolando assim as estruturas de ductos. As estruturas de ductos menores são subsequentemente fechadas com clipes metálicos, os vasos maiores são suturados ou ligados (9). A dissecção romba com tesoura é um método frequentemente usado que pode ser realizado de forma rápida e econômica. Lesurtel et al. mostraram em um estudo randomizado que a dissecção romba em uma operação padronizada (hemi-hepatectomia) era, por um lado, a mais econômica e rápida de realizar, e, por outro lado, também apresentava o menor consumo intraoperatório de produtos sanguíneos e a menor perda sanguínea total intraoperatória (10). Em numerosos centros, esse tipo de dissecção ainda é o procedimento padrão em fígados não cirróticos e não colestáticos (4, 5, 10).
Aspirador Ultrassônico (CUSA®)
O princípio é a conversão de energia elétrica por meio de ultrassom em energia mecânica (3). A função do CUSA® – Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator – baseia-se na combinação de fragmentação por ultrassom com aspiração e irrigação. A energia gerada pelo ultrassom desencadeia a fragmentação do tecido hepático devido ao conteúdo de água dissolvido no tecido (3). Devido à composição tecidual diferente, permite-se a fragmentação seletiva das diversas estruturas do tecido hepático. Tecido com alto conteúdo de água (parênquima) é fragmentado mais rapidamente do que tecido com maior conteúdo tecidual (vasos, ductos biliares) (3). A irrigação resfria o dispositivo, coloca o tecido fragmentado em suspensão e, assim, alcança uma função de aspiração combinada (3, 4, 11). O aspirado pode subsequentemente ser submetido a exame histopatológico além do tecido ressecado (3). Outra vantagem da aspiração simultânea é o risco reduzido de disseminação intraoperatória de células tumorais durante a ressecção de tumores (3, 12, 13). Em estudos, ressecções hepáticas com o aspirador ultrassônico mostraram uma redução significativa na perda sanguínea intraoperatória, necessidades de transfusão, tempo operatório, mortalidade e morbidade, bem como na duração da internação hospitalar (14, 15). No entanto, para alcançar isso, é necessário um tempo de isquemia relativamente longo (tempo de Pringle) intraoperatório (15).
Jato de Água
O dissecador a jato de água utiliza um jato de água de alta pressão para a fragmentação celular (3). O jato de líquido de alta pressão opera a pressões de 20 – 50 bar e diâmetros de bico de 0,1 – 0,2 mm (3). Isso permite que o parênquima hepático seja lavado das estruturas vasculares e ductais biliares de acordo com seu gradiente de dureza. A dissecção hepática com o jato de água também pode ser realizada laparoscopicamente (3). Contrariamente aos resultados de Lesurtel et al. (10), Loss et al. e Rau et al. mostraram que, em comparação com a ressecção hepática por dissecção romba ou usando o CUSA®, com a ressecção hepática usando o jato de água, a perda sanguínea intraoperatória, o tempo de ressecção hepática e o tempo de isquemia hepática podem ser significativamente reduzidos (16, 17, 18).
Em estudos, a aplicação adicional de corrente de alta frequência ou energia laser pôde aumentar significativamente a velocidade de dissecção, mantendo a seletividade. Vasos maiores são assim preservados, os menores (diâmetro até 1 mm) são coagulados (3). Para evitar ou reduzir o risco de disseminação de células tumorais, a solução do jato pode ser misturada com medicamentos citotóxicos (3).
A dissecção hepática com o jato de água é o procedimento padrão em nosso centro tanto para ressecções hepáticas abertas quanto laparoscópicas devido às vantagens mencionadas acima.
Devido à melhoria contínua das técnicas de dissecção, a ressecção cirúrgica de tecido hepático é uma operação segura e padronizada, especialmente em centros apropriados (4, 17). Atualmente, a abordagem cirúrgica aberta é o método de escolha para ressecções hepáticas oncológicas extensas (17). No entanto, o desenvolvimento de instrumentos adequados para cirurgia hepática eficiente e segura levou a um avanço decisivo na cirurgia hepática laparoscópica (5).
Na literatura atual, tanto as ressecções hepáticas laparoscópicas quanto as abertas mostram baixas taxas de complicações pós-operatórias (17, 19, 20, 21). Com seleção apropriada (lesões hepáticas benignas, carcinomas menores e perifericamente localizados), uma ressecção hepática laparoscópica deve ser realizada prioritariamente, pois resulta em hospitalização mais curta e menor taxa de complicações menores, com taxa de complicações maiores idêntica (16, 17, 19, 20). Criticamente, deve-se notar que ressecções hepáticas estendidas ainda são realizadas mais frequentemente em técnica aberta, e para esses procedimentos, tanto maior morbidade quanto hospitalização mais longa são esperadas. A literatura carece de estudos maiores, prospectivos e randomizados sobre o valor oncológico de ressecções hepáticas estendidas em técnica laparoscópica e aberta. Tais estudos também devem incluir uma comparação quanto à mortalidade, morbidade e hospitalização. Em estudos menores, já foi demonstrado que hemi-hepatectomias também podem ser realizadas com segurança por via laparoscópica (17, 20, 22). Atualmente, a realização de ressecções hepáticas estendidas laparoscópicas e assistidas por laparoscopia ainda é discutida criticamente na literatura (17, 19, 20, 22).
Nas ressecções hepáticas laparoscópicas, desvantagens são particularmente evidentes em achados extensos e centrais na orientação tridimensional exata do cirurgião, por exemplo, na preparação nos grandes vasos. Complicações hemorrágicas são a razão mais comum para conversão para ressecção hepática aberta (19, 20, 22, 23). Outras desvantagens dos procedimentos laparoscópicos são o gasto de tempo frequentemente maior, custos mais elevados e maior dependência do cirurgião respectivo (16). No entanto, as ressecções hepáticas laparoscópicas se tornarão cada vez mais o padrão ouro na cirurgia hepática por cirurgiões experientes no futuro (19, 20, 22, 23).