Anatomia - Ressecção hepática, lateral esquerda

Através do ligamento falciforme e da inserção do ligamento redondo do fígado na superfície diafragmática, bem como da fissura sagital na superfície visceral, o fígado é macroscopicamente dividido em um lobo direito maior e um lobo esquerdo menor (relação de volume aprox. 80 : 20), embora essa divisão morfológica não corresponda à estrutura funcional do fígado. A divisão funcional do fígado é determinada pela ramificação das estruturas portais: veia porta, artéria hepática e ducto biliar. Essas três estruturas anatômicas se ramificam não apenas na porta hepática, mas também dentro do parênquima predominantemente na mesma direção. Cada segmento hepático é completamente independente dos outros segmentos em termos de suprimento sanguíneo e drenagem biliar e pode ser removido cirurgicamente sem comprometer a função do fígado remanescente.

O termo “anatomia funcional” refere-se, assim, a uma subestruturação do fígado, que se baseia na delimitabilidade de distritos parenquimatosos hemodinamicamente independentes e cujo conhecimento é essencial para a estratégia operatória em procedimentos de ressecção hepática.

A divisão funcional do fígado é baseada na ramificação portal em subunidades individuais e independentes, os segmentos.

Normalmente, a veia porta se divide no hilo hepático em um tronco principal direito e esquerdo. O limite dessas áreas de suprimento fica na linha cava-vesícula biliar (“linha de Cantlie”). Por meio de uma nova bifurcação do respectivo tronco da veia porta, surgem no lado direito um tronco anteromedial e um posterolateral para os segmentos hepáticos V/VIII e VI/VII, respectivamente. O tronco principal esquerdo se estende transversalmente para a esquerda e depois como a pars umbilicaris anteriormente e termina no local de inserção do ligamento redondo do fígado no chamado recessus rex. O tronco principal portal esquerdo emite ramos para os dois segmentos laterais esquerdos II e III, bem como para os segmentos medianos IVa e IVb. O lobo caudado ocupa uma posição especial, pois pode receber influxos fortes do tronco principal da veia porta esquerdo e também do direito.

De acordo com Couinaud, distinguem-se oito segmentos hepáticos venosos portais, que, começando com o lobo caudado como segmento I, são numerados no sentido horário:

O fígado é atravessado em direção caudocranial por três troncos venosos principais, a saber, as veias hepáticas direita, média e esquerda, que dividem o fígado em um total de quatro setores hepáticos. A veia hepática esquerda drena quase exclusivamente o lobo hepático lateral esquerdo e geralmente se une pouco antes de sua entrada na veia cava com a veia hepática média, que corre ao longo da linha cava-vesícula biliar. A veia hepática direita corre entre os segmentos posterolateral e anteromedial. O lobo caudado tem sua própria drenagem venosa, que consiste em múltiplas pequenas veias drenando dorsalmente diretamente para a veia cava, as chamadas veias de Spieghel.

Os hilos portais dos segmentos hepáticos II, III e IV são extra-hepáticos e podem ser dissecados com relativa facilidade na seção anterior da fissura umbilical esquerda. Os hilos dos segmentos hepáticos do lado direito são intra-hepáticos. Exceções ocorrem ocasionalmente e geralmente dizem respeito ao segmento VI. A anatomia das veias hepáticas é ainda mais variável do que a da veia porta.

Variantes

Sistema da Veia Porta

• Anomalias da bifurcação da veia porta quase sempre afetam o tronco principal da veia porta direita
• Trifurcação da veia porta: o tronco principal direito está ausente, em vez disso, há dois ramos para os segmentos duplos direitos V/VIII e VI/VII (Fig. 1a); ocasionalmente, um dos ramos direitos também pode originar-se do tronco principal da veia porta esquerda (Fig.1b)
• Variantes do sistema da veia porta esquerda raramente afetam o tronco principal, mas quase sempre a divisão: vários pequenos ramos da veia porta em vez de dois ramos segmentares IVa/IVb, ocasionalmente também um ramo intermediário adicional entre os ramos segmentares II e III

Fig. 1a e 1b: PV = veia porta, LPV = veia porta esquerda, RA = ramo anterior direito da veia porta, RP = ramo posterior direito da veia porta

Veias Hepáticas

• Variantes das veias hepáticas são mais comuns do que as do sistema da veia porta
• Desvios dos setores hepáticos descritos por Couinaud afetam particularmente os territórios das veias hepáticas direita e média

A artéria hepática comum surge do tronco celíaco; em casos raros, ela se origina diretamente da aorta ou da artéria mesentérica superior. Após emitir a artéria gastroduodenal, a artéria hepática própria se divide no hilo hepático nas artérias hepáticas direita e esquerda. Não infrequentemente, ramos extra-hepáticos adicionais são encontrados, como a artéria para o segmento IV, que geralmente surge da artéria hepática esquerda logo antes da fissura umbilical.

Variantes

• Desvios do tipo de distribuição normal são encontrados em 30 % dos casos
• as variantes anatômicas mais comuns são uma artéria hepática própria ou acessória da artéria mesentérica superior (Fig. 2a-b) ou da artéria gástrica esquerda (Fig. 2c-d)
• ocasionalmente, ambas as variantes ocorrem juntas (Fig. 2e)