Complicações - Ressecção lateral esquerda do fígado, aberta

1.1a Sangramento

Sangramento arterial

• Pode ocorrer durante a dissecção do hilo hepático, mas geralmente é facilmente controlado.
• Devido ao risco de lesão às estruturas do ducto biliar e outros vasos, o sangramento no hilo hepático não deve ser ligado por sutura às cegas, mas melhor gerenciado por dissecção sucessiva e medidas específicas sob visão direta.
• Vazamento arterial: Sutura direta com Prolene® 5-0 ou 6-0.
• A reconstrução é obrigatória em transecção acidental de uma artéria principal, possivelmente por reanastomose com enxerto de veia safena.

Sangramento venoso

• por exemplo, da veia porta, é muito mais difícil de gerenciar: Sob controle local, primeiro tente obter uma visão geral, depois clampe a veia próxima ao seu tronco e possivelmente suture-a.

Sangramento da veia cava inferior

• Pode às vezes ser difícil de controlar.
• Quando há sangramento retro-hepático durante a liberação do fígado, na maioria das vezes a veia cava inferior ainda não foi exposta o suficiente para clampeamento tangencial. Nesse caso, a única coisa a fazer é agarrar e obstruir a VCI, melhor com pinças, depois liberar a lesão e suturá-la. É útil em tais situações primeiro fazer um laço vascular na veia cava inferior inferior ao fígado.
• Quando a veia cava inferior está sangrando no nível de sua confluência com as veias hepáticas, frequentemente o único manejo possível é por compressão manual.
• Em situações difíceis, pode ser necessário clampear temporariamente a veia cava inferior cefálica e caudal ao fígado. Isso pode até requerer incisar o diafragma no forame caval.
• Cuidado: Há o risco de embolia gasosa!

Sangramento da área de ressecção hepática

• Ligadura por sutura direcionada
• Sem ligaduras por sutura em massa profundas porque elas resultam em necrose do parênquima circundante e podem levar a lesão de vasos adjacentes, por ex. veias hepáticas de parede fina.
• Em sangramento difuso: Coagulação, por ex., com um beamer de argônio.
• Sangramento difuso maciço da área de ressecção (na maioria das vezes devido a coagulopatia) pode requerer tamponamento temporário com toalhas.

Prevenindo sangramento intraoperatório

• Acesso adequado com exposição suficiente
• Liberação generosa do fígado
• Ligaduras hilares preliminares em lobectomias anatômicas
• Ultrassonografia intraoperatória com visualização das estruturas vasculares na área de ressecção
• Dissecção controlada do parênquima
• Evitando sobrecarga do sistema venoso (PVC baixa)
• Manejo cuidadoso da área de ressecção

1.1.b Suprimento sanguíneo arterial comprometido

• Como questão de princípio, ao dissecar o hilo, deve-se tomar cuidado para prevenir lesão acidental e ligadura da artéria errada. Isso resultaria em uma complicação significativa.

1.2 Vazamentos biliares

• Com vesícula biliar presente: Oclua o ducto biliar comum e comprima manualmente a vesícula biliar enquanto inspeciona simultaneamente a área de ressecção do fígado; possivelmente ligadura por sutura direcionada
• Com a vesícula biliar já removida: Verifique com azul de metileno ou Lipovenös® (emulsão lipídica) via o coto cístico: Após o azul de metileno ou Lipovenös® ter sido injetado sob pressão no sistema de ductos biliares, o vazamento biliar será facilmente visível como descarga de solução azul / lipídio branco.

1.3 Embolia gasosa

• Embolia gasosa (em procedimentos laparoscópicos: embolia de CO₂) pode resultar de uma abertura inadvertida ou não percebida em pequenas veias hepáticas e se manifesta por taquicardia súbita, hipotensão, hipoxemia arterial, arritmia e PVC aumentada. PVC baixa e até negativa favorece a embolia gasosa.
• Previna a entrada adicional de ar detectando, clampeando ou suturando o ponto de entrada, e inicie imediatamente ventilação PEEP.

1.4 Pneumotórax

• Pode ocorrer em tumores próximos ou infiltrando o diafragma → tubo torácico intraoperatório

1.5 Transecção do ducto biliar comum

• Se após transecção acidental do ducto biliar comum ambos os cotos exibirem bom suprimento sanguíneo, eles podem ser anastomizados diretamente, possivelmente suportados por drenagem com tubo T.
• Um suprimento sanguíneo possivelmente comprometido necessita de hepaticojejunostomia.

1.6 Lesões em vísceras ocas

• Muitos pacientes com cirurgia prévia, particularmente após colecistectomia ou procedimentos gástricos, requerem adesiólise. Isso pode resultar em lesão a vísceras ocas.

2.1 Sangramento secundário

Sangramento secundário em procedimentos hepáticos pode ser devido a hemostasia intraoperatória insuficiente; no entanto, em muitos casos, é causado por distúrbios de coagulação e fibrinólise, aspectos que devem ser considerados na indicação para cirurgia de revisão. Se o status de coagulação for praticamente inalterado e o sangramento impactar no nível de hemoglobina: Relaparotomia de emergência!

Hematoma peri-hepático

• Drenagem controlada por ultrassom/TC, dependendo da extensão; possivelmente relaparotomia
• Formação de abscessos subfrênicos e sub-hepáticos possível

Hematoma subcapsular

• Geralmente, o corpo absorverá hematomas pequenos, enquanto os maiores podem romper
• Em caso de cirurgia de revisão, gerencie a área de hematoma do parênquima com o beamer de argônio.

Hematoma hepático central

• Sangramento arterial central dentro do parênquima hepático pode resultar na formação de pseudoaneurismas que podem sofrer ruptura secundária devido à pressão e necrose na vizinhança imediata; nesse caso, relaparotomia rápida pode ser indicada
• Avaliação diagnóstica com ultrassonografia e TC, possivelmente embolização arterial seletiva

2.2 Fístula biliar

• Paciente estável sem sinais de peritonite: Deixe a drenagem alvo no lugar, monitore o volume de drenagem; frequentemente cessará espontaneamente.
• Avaliação diagnóstica específica se volume de drenagem >100 mL/dia; tente CPRE com colocação de stent.

2.3 Derrame pleural

• Derrame pleural concomitante é às vezes visto após hemi-hepatectomia direita, menos frequentemente no lado esquerdo.
• Dependendo da extensão, pode requerer drenagem.

2.4 Pneumonia

• Infecção pulmonar pós-operatória não é incomum, particularmente quando os pacientes não cumprem os exercícios respiratórios pós-operatórios requeridos
• Administração contínua de oxigênio via cânula nasal ou máscara nem sempre é útil porque isso pode resultar em respiração superficial.
• Prevenção: Mobilização pós-operatória rápida, ventilador Bird, exercitador inspiratório TriFlo, máscara CPAP, fisioterapia/exercícios respiratórios.

2.5 Perfuração secundária de vísceras ocas

• Relaparotomia de emergência

2.6 Insuficiência hepática

Embora a insuficiência hepática pós-operatória seja bastante rara, é o parâmetro mais importante de mortalidade perioperatória após ressecções hepáticas. Como as opções terapêuticas na insuficiência hepática pós-operatória (residual) são muito limitadas, a avaliação de risco pré-operatória é essencial.

Permite a seleção cuidadosa de pacientes possivelmente elegíveis para ressecção hepática.

Em fígados saudáveis, a ressecção do segmento II/III não deve representar um problema; apenas cirrose hepática e um lobo hepático lateral esquerdo bastante grande podem resultar em insuficiência hepática pós-operatória.

Se houver insuficiência hepática fulminante mesmo assim, o transplante hepático é a única opção disponível.

Para planejamento pré-operatório em ressecção hepática, a capacidade de reserva funcional do fígado após ressecção (Taxa de Ressecção Hepática Parcial, PHRR) pode ser estimada de acordo com a seguinte equação:

PHRR = (volume hepático ressecado - volume do tumor) / /volume hepático total - volume do tumor)

Atualmente, o volume hepático residual após ressecção pode ser calculado por TC bidimensional (2D-CT) e ressonância magnética (2D-MRI). No entanto, isso ainda não permite uma avaliação precisa se o suprimento sanguíneo será suficiente para o tecido remanescente. Sistemas de software que reconstróem todos os vasos sanguíneos intra-hepáticos e estruturas dos ductos biliares e o parênquima correspondente em três dimensões podem ajudar a visualizar e quantificar a situação hepática. Considerando a anatomia hepática própria do paciente, eles permitem simulações por ressecção virtual.