O ligamento falciforme e a origem do ligamento redondo do fígado na face frênica e a fissura sagital na face visceral dividem macroscopicamente o fígado em um lobo direito maior e um lobo esquerdo menor. No entanto, isso não corresponde à anatomia funcional do fígado (1). A estrutura funcional do fígado baseia-se na veia porta ramificando-se em subunidades individuais completamente independentes, os segmentos hepáticos (1). Couinaud estrutura o fígado em oito segmentos. Eles são numerados no sentido horário e começam com o lobo caudado como segmento I (2).
Em geral, o fígado representa 20% a 30% do débito cardíaco. O sangue é transportado para a vasculatura tridimensional do fígado via arterial (10% – 20% do suprimento sanguíneo) e venosa portal (80% – 90% do suprimento sanguíneo) (3). O sangue drena do fígado através das veias hepáticas. Outras estruturas que saem do fígado incluem os ductos biliares (3). Devido ao seu maior conteúdo de colágeno e elastina, esses sistemas de ductos diferem marcadamente em sua estrutura e resistência em comparação com o parênquima do fígado (4). Os ductos biliares são as estruturas com a maior resistência. Essas características podem ser usadas na ressecção hepática. Técnicas de dissecção que utilizam essas diferenças na composição tecidual são conhecidas como "seletivas". Isso inclui principalmente a dissecção romba, o aspirador cirúrgico ultrassônico (CUSA®) e a dissecção por jato de água (3, 4, 5).
Essas devem ser distinguidas das técnicas de ressecção não seletivas. As últimas não diferenciam entre o parênquima hepático e as estruturas ductais. Exemplos incluem instrumentos mecânicos como bisturi, tesoura e – com alguma reserva – grampeadores e instrumentos térmicos, por exemplo, coagulação por radiofrequência, laser e o bisturi harmônico Ultrafidian® que empregam calor e força mecânica (3).
Parâmetros vitais do resultado pós-operatório e da sobrevivência no paciente são a extensão da perda sanguínea intraoperatória e a necessidade de transfusão de sangue. Na cirurgia hepática moderna, isso exige técnicas cirúrgicas que poupem parênquima e sejam sem sangue (4, 6, 7). Com a melhoria contínua nas técnicas de dissecção, a mortalidade atual associada à ressecção hepática é de 2% – 4% (4).
Algumas opções de dissecção seletiva são detalhadas abaixo. A técnica de dissecção parenquimatosa depende fortemente dos hábitos e da escola cirúrgica do cirurgião.
Dissecção romba
Lin et al. em 1958 foram os primeiros a descrever a técnica de fratura com os dedos (8). Aqui, o parênquima do fígado é fraturado entre os dedos. Isso permite o isolamento de vasos maiores que podem então ser ligados. Essa técnica é bastante antiquada e inadequada para a cirurgia hepática moderna orientada por segmento que poupa sangue e parênquima (3, 8). Esse protótipo de dissecção é mencionado apenas em poucos livros didáticos hoje, mas é obsoleto na prática clínica atual (8).
O próximo passo no desenvolvimento da dissecção hepática romba foi o uso de um hemostato/grampo. Aqui, o tecido hepático é esmagado entre os ramos de um dissecador/grampo, isolando mecanicamente os vasos sanguíneos e ductos biliares mais resistentes no parênquima. O esmagamento com grampo ainda é usado hoje, mas a perda sanguínea e a duração da dissecção associadas a ele são deficientes (3, 5). Em princípio, o esmagamento com grampo pode ser empregado em todas as variantes de ressecção hepática (5).
Uma modificação do esmagamento com grampo é a dissecção com tesoura romba. Aqui, o parênquima hepático é cuidadosamente dividido com os ramos fechados da tesoura, deixando as estruturas ductais isoladas. Ductos menores são então transeccionados entre clipes metálicos, enquanto vasos maiores são ligados ou suturados (9). A dissecção com tesoura romba é uma técnica comum, rápida e econômica. Em seu ensaio randomizado, Laurel et al. demonstraram que a dissecção romba em cirurgia padronizada (hemi-hepatectomia) não era apenas a mais rápida e econômica, mas também se destacava com a menor administração intraoperatória de produtos sanguíneos e a menor perda sanguínea intraoperatória total (10). Em muitos centros, esse tipo de dissecção em fígados não cirróticos e não colestáticos ainda é a técnica padrão hoje (4, 5, 10).
Aspirador cirúrgico ultrassônico (CUSA®)
O princípio fundamental aqui é a transformação de energia elétrica em energia mecânica por ultrassom (3). CUSA® – Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator – funciona combinando fragmentação por ultrassom com aspiração e irrigação. Devido à água presente no tecido, a energia gerada pelo ultrassom fragmenta o tecido hepático (3). A diferença na composição tecidual permite a fragmentação seletiva das várias estruturas no tecido hepático. Tecido com alto conteúdo de água (parênquima) é fragmentado mais rapidamente do que tecido com estruturas mais densas (vasos, ductos biliares) (3). A irrigação resfria a unidade e suspende o tecido fragmentado, resultando em uma função de aspiração combinada (3, 4, 11). O aspirado e o tecido ressecado podem então ser estudados por histopatologia (3). Outro benefício da irrigação e aspiração simultâneas é o risco reduzido de disseminação intraoperatória de células tumorais durante a ressecção do tumor (3, 12, 13). Estudos conseguiram demonstrar que na ressecção hepática o aspirador ultrassônico reduziu significativamente a perda sanguínea intraoperatória, a necessidade de transfusão, o tempo operatório, a mortalidade e a morbidade, bem como o tempo de permanência no hospital (14, 15). No entanto, para alcançar isso, é necessário um tempo intraoperatório de isquemia bastante longo (tempo de Pringle) (15).
Jato de água
A dissecção por jato de água usa um jato de água de alta pressão para fragmentação celular (3). O jato de água de alta pressão trabalha com pressões de 20bar – 50bar e diâmetros de jato de 0,1mm – 0,2mm (3). Isso lava o parênquima hepático mole das estruturas vasculares e biliares mais duras. A dissecção hepática com jato de água também pode ser realizada laparoscopicamente (3). Diferentemente dos resultados de Laurel et al. (10), Loss et al. e Rau et al. demonstraram que a ressecção hepática por dissecção romba ou com o CUSA® resultou em perda sanguínea intraoperatória significativamente maior, tempo de ressecção mais longo e isquemia hepática do que com o jato de água (16, 17, 18).
Estudos também demonstraram que a aplicação adicional de corrente de radiofrequência ou energia laser acelerou significativamente a dissecção, mantendo sua seletividade. Isso poupa vasos maiores enquanto coagula aqueles com diâmetro menor (até 1mm) (3). A adição de agentes citotóxicos à solução do jato prevenirá/reduzirá o risco de disseminação de células tumorais (3).
Devido aos benefícios detalhados acima, a dissecção hepática com jato de água é a técnica padrão em nosso centro tanto em ressecções hepáticas abertas quanto laparoscópicas.
A melhoria contínua na técnica de dissecção tornou a ressecção cirúrgica de tecido hepático um procedimento seguro e padronizado, particularmente em centros com experiência apropriada (4, 17). Atualmente, a abordagem padrão em ressecções hepáticas oncológicas extensas é a cirurgia aberta (17). No entanto, o desenvolvimento de instrumentos apropriados para cirurgia hepática eficiente e segura resultou em avanços decisivos em procedimentos hepáticos laparoscópicos (5).
A literatura atual observa uma baixa taxa de complicações pós-operatórias tanto em ressecções hepáticas laparoscópicas quanto abertas (17, 19, 20, 21). Casos apropriadamente selecionados (lesão hepática benigna, câncer periférico pequeno) devem ser submetidos principalmente a ressecção hepática laparoscópica porque isso encurtará a permanência hospitalar e reduzirá a taxa de complicações menores, com taxa idêntica de complicações maiores (16, 17, 19, 20). Uma crítica desses resultados deve apontar que ressecções hepáticas estendidas ainda são frequentemente realizadas em técnica aberta hoje, e para esses procedimentos deve-se esperar uma morbidade maior e permanência hospitalar mais longa. Nenhum grande ensaio prospectivo randomizado comparando o significado oncológico da cirurgia laparoscópica e aberta em ressecções hepáticas estendidas foi publicado até o momento. Esses ensaios também devem comparar mortalidade, morbidade e hospitalização. Ensaios menores conseguiram demonstrar a segurança da hemi-hepatectomia laparoscópica (17, 20, 22). Atualmente, ressecções hepáticas laparoscópicas estendidas e assistidas por laparoscopia ainda estão muito em discussão (17, 19, 20, 22).
A ressecção hepática laparoscópica, especialmente em achados centrais extensos, ainda sofre de desvantagens na orientação tridimensional precisa do cirurgião, por exemplo, ao dissecar os grandes vasos. Complicações hemorrágicas são a razão mais comum para conversão para ressecção hepática aberta (19, 20, 22, 23). Outras desvantagens dos procedimentos laparoscópicos incluem a duração frequentemente mais longa da cirurgia, custos mais altos e a maior dependência do cirurgião que realiza o procedimento (16). No entanto, no futuro, ressecções hepáticas laparoscópicas por cirurgiões experientes se tornarão o padrão ouro na cirurgia hepática (19, 20, 22, 23).