Gestão perioperatória - Ressecção lateral esquerda do fígado, aberta

Na cirurgia hepática, as ressecções são indicadas para uma ampla gama de doenças. A lista é encabeçada por lesões hepáticas malignas, seguida por tumores benignos, algumas doenças benignas não tumorais e transplante de fígado de doador vivo.

Indicações comuns para ressecção hepática

1. Malignidades

1.1 Primárias

• Carcinoma hepatocelular (CHC)
• Carcinoma colangiocelular (CCC)
• Cistadenocarcinoma

1.2 Metástases

• Câncer colorretal
• Malignidades não colorretais não endócrinas
• Malignidades endócrinas

1.3 Invasão tumoral direta

• Câncer de vesícula biliar
• Câncer de cólon
• Colangiocarcinoma hilar
• Câncer gástrico
• Câncer de rim
• Câncer adrenal
• Sarcoma retroperitoneal / da veia cava

2. Distúrbios benignos

2.1 Tumores hepáticos

• Adenoma
• Hiperplasia nodular focal
• Hemangioma
• Cistadenoma

2.2 Condições não tumorais

• Cistos hepáticos/degeneração hepática policística (com progressão rápida e sintomas clínicos como sensação de pressão, dor, dispneia e infecção)
• Cistos hepáticos parasitários (equinococose)
• Cálculos intra-hepáticos
• Doença de Caroli
• Abscesso hepático recorrente
• Trauma hepático
• Transplante de fígado de doador vivo

A indicação para ressecção hepática deve considerar aspectos funcionais, bem como técnica cirúrgica, e no caso de malignidade, também considerações oncológicas.

Aspectos oncológicos

O objetivo no tratamento cirúrgico de malignidades hepáticas é a ressecção R0, ou seja, ressecção completa macro e microscópica do tumor. O único caso para ressecção R2 é em metástases hepáticas neuroendócrinas sintomáticas, porque o debulking de mais de 90% da massa tumoral proporcionará alívio sintomático ao paciente (cirurgia citorredutora).

Aspectos funcionais

A insuficiência hepática após ressecção hepática é o fator mais importante na mortalidade perioperatória. Portanto, a avaliação de risco é de vital importância, pois as opções de tratamento na insuficiência hepática pós-operatória são bastante limitadas. A presença de insuficiência hepática pós-operatória correlaciona-se com:

• Volume e qualidade do remanescente hepático (cirrose, fígado gorduroso, fibrose)
• Presença de colestase e colangite
• Extensão do trauma cirúrgico (tamanho da área de ressecção, perda sanguínea, duração de qualquer oclusão hilar)
• Complicações pós-operatórias (vazamento biliar, infecções etc.)

Na ausência de dano hepático e se o fígado exibir síntese e excreção normais, a regra geral na ressecção é deixar pelo menos 25%-30% do volume parenquimatoso funcional do fígado. No entanto, isso assume que o suprimento sanguíneo arterial e portovenoso está intacto e que a drenagem hepatovenosa e biliar do remanescente hepático será desimpedida. Enquanto parâmetros laboratoriais de rotina (bilirrubina, albumina, colinesterase e coagulação) fornecem uma estimativa da síntese e excreção hepáticas, eles são menos importantes ao avaliar a reserva hepática funcional após ressecção extensa.

Assim, avaliar a reserva hepática funcional de um fígado cirrótico torna-se muito mais difícil. Além da condição física geral e do escore Child-Pugh a gravidade de qualquer hipertensão portal presente é de vital importância. Os parâmetros mais indicativos de função hepática pós-operatória adequada são níveis normais de bilirrubina e um gradiente de pressão nas veias hepáticas de <10mmHg. Indicadores do grau de hipertensão portal incluem: Tamanho do baço, presença de varizes esofágicas e nível de plaquetas (cuidado: < 100,000/μL). Portanto, fígados cirróticos toleram apenas ressecções limitadas (ressecção em cunha, ressecção mono-/bissegmentar). Apenas pacientes Child A selecionados sem hipertensão portal se tornarão candidatos possíveis para hemi-hepatectomia. Cirrose hepática estágio Child C é uma das contraindicações para ressecção hepática. Aspectos da técnica cirúrgica

Devido a aspectos funcionais e técnicos em indicações apropriadas, a ressecção hepática deve sempre ser considerada se o remanescente compreender pelo menos dois segmentos hepáticos suficientemente grandes com suprimento/drenagem vascular e biliar adequados.

O tratamento cirúrgico de tumores hepáticos benignos requer um alto grau de indicação crítica resultante de (em frequência decrescente):

• Incerteza diagnóstica apesar de diagnósticos extensivos
• Sintomas clínicos, p.ex., dor no quadrante superior, náusea ou colestase devido ao tamanho do tumor, sintomas de compressão e aumento significativo de tamanho
• Risco de ruptura e sangramento em adenomas > 5cm
• Risco de transformação maligna

• Cirrose hepática marcada (Child C, possivelmente também estágio B)
• Paciente geralmente inoperável devido a doença subjacente; a avaliação deve incluir riscos cardíacos em particular
• Em cirrose hepática avançada e em câncer hepatocelular com carga tumoral de no máximo três massas <5cm, o transplante hepático também deve ser considerado

Histórico do paciente e exame clínico

Exames laboratoriais

• Exame laboratorial pré-operatório padrão com painel de coagulação, grupo sanguíneo e possivelmente, dependendo da doença subjacente, outros exames também
• Parâmetros hepáticos específicos: Transaminases, bilirrubina, fosfatase alcalina, sorologia para hepatite (parâmetros laboratoriais patológicos não contribuem significativamente para o diagnóstico diferencial de lesões hepáticas)
• Marcadores tumorais: AFP (alfa-1 fetoproteína), TPA (antígeno polipeptídico tecidual), CEA, CA19-9

AFP é o marcador tumoral definitivo no carcinoma hepatocelular (CHC); a presença de CHC pode ser assumida em 95% dos casos com níveis de AFP >400μL/L. Cuidado: Hepatite B e C crônicas também podem elevar o nível de AFP sem a presença de CHC.

Ultrassonografia com e sem contraste (USCE/USNCE)

Avaliação de lesões hepáticas focais com ultrassonografia em modo B sem contrastee ultrassom Doppler codificado por cores permite a classificação confiável de lesões hepáticas em até 60% dos pacientes (por exemplo, cistos, hemangiomas típicos, infiltração gordurosa focal/poupança).

A textura ecogênica no CHC pode variar. Cerca de 75% dos CHCs aparecem como massas hipoecogênicas redondas. A demonstração de fluxo sanguíneo arterial na ultrassonografia Doppler codificada por cores é indicativa de CHC. A USCE se presta para avaliação diagnóstica adicional de lesões hepáticas com achados ambíguos na ultrassonografia sem contraste.Para a USCE diferenciar entre neoplasias benignas e malignas e permitir a classificação diagnóstica diferencial, é necessário avaliar a arquitetura vascular e particularmente a dinâmica do agente de contraste.

• Lesões hepáticas benignas são caracterizadas por contraste sustentado durante a fase de perfusão portocaval e sinusoidal.
• A USCE no CHC tipicamente demonstra hiperperfusão durante a fase arterial precoce, ou seja, há entrada rápida do agente de contraste. No CHC bem diferenciado, o agente de contraste é lavado apenas lentamente, enquanto no câncer hepático moderadamente/pouco diferenciado o agente de contraste é lavado rapidamente.
• Como o CCC intra-hepático não demonstra comportamento característico na ultrassonografia, essa modalidade não pode diferenciar CCC de outras massas intra-hepáticas. A ultrassonografia de lesões extra-hepáticas fornece informações indiretas, como dilatação da árvore biliar.

TC com contraste

Hoje, estudos de TC com contraste com fases não contrastadas, arterial e portocaval são considerados padrão na avaliação diagnóstica de CHC. Durante a fase arterial, o CHC se demonstra como uma massa hiperdensa, enquanto se torna isodensa ou hipodensa durante a fase portocaval.

Ressonância magnética

A RM deve ser realizada sempre que os achados de TC forem ambíguos, e particularmente quando houver suspeita de CHC.

Na RM, o CCC intra-hepático aparece como um achado inespecífico. Uma modalidade diagnóstica importante na avaliação de CCC extra-hepático é a colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM), que permite melhor avaliação da disseminação tumoral suprahilar do que a CPRE.

Tomografia por emissão de pósitrons combinada com TC

Combinada com imagem de TC, a “tomografia por emissão de pósitrons com 18-F-fluorodesoxiglicose“, mais conhecida como FDG-PET, tem visto aplicação crescente na avaliação diagnóstica e monitoramento do tratamento de malignidades sólidas. O princípio por trás dessa modalidade é o aumento da captação de FDG no tecido tumoral.

• Aumento da captação de CHC é indicativo de baixo grau de diferenciação e, portanto, pior prognóstico. A falta de captação de FDG denota um tumor diferenciado.
• A FDG-PET desempenha um papel importante na avaliação diagnóstica de linfonodos locorregionais em CCC e na detecção de metástases distantes; a modalidade é marcadamente melhor nisso do que a tomografia computadorizada sozinha.
• A PET-TC também pode ser considerada sempre que primários extra-hepáticos demandarem avaliação diagnóstica completa.

Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE)

• A CPRE desempenha um papel secundário no diagnóstico de CHC. Indicações terapêuticas incluem colocação de stent por CPRE em obstrução tumoral do ducto biliar comum.
• A CPRE em CCC é empregada como modalidade tanto diagnóstica quanto terapêutica. No CCC extra-hepático, o tumor é facilmente localizado e confirmado por histologia. Isso inclui citologia por escova, biópsia por fórceps e aspiração de bile; combinar essas modalidades melhorará a sensibilidade.

Biópsia hepática

Sob certas condições, a biópsia hepática pode ser indicada no CHC. De acordo com a Associação Americana para o Estudo das Doenças Hepáticas (AASLD), isso deve ser realizado em:

• Massas intra-hepáticas entre 1cm e 2cm de diâmetro.
• Massa sem características definitivas em imagens.

Tumores intra-hepáticos com diâmetro >2cm devem ser biopsiados se a massa não demonstrar comportamento característico em imagens e o nível de AFP for <200ng/mL.

• Em caso de risco cardiovascular aumentado, detalhe melhor o risco da cirurgia por meio de estudos diagnósticos adicionais (ECG de esforço, ecocardiografia, angiografia coronária, teste de função pulmonar)
• Para pacientes em risco, capacidade suficiente de leitos na UTI
• Alocar 4-6 concentrados de hemácias, possivelmente plasma fresco congelado e concentrado de plaquetas
• Cefalosporina de 2^a geração de dose única pré-operatória + metronidazol meia hora antes da incisão da pele

Em geral, o paciente não requer preparação especial, embora um enema seja recomendado.

Ao obter o consentimento informado, os formulários padrão para informações ao paciente devem ser usados porque estes incluem figuras anatômicas pertinentes onde os achados do paciente podem ser inseridos. O consentimento informado deve incluir uma discussão das alternativas e possíveis opções de tratamento adicionais; em particular, deve envolver a explicação de medidas intervencionistas, incluindo ablação por radiofrequência intraoperatória e a possibilidade de ampliação do procedimento planejado originalmente.

O consentimento informado em ressecção hepática planejada deve sempre incluir colecistectomia.

Riscos gerais

• Sangramento
• Sangramento secundário
• Hematoma
• Necessidade de transfusões de sangue com os riscos de transfusão correspondentes
• Tromboembolismo
• Infecção da ferida
• Abscesso
• Lesão em órgãos/estruturas adjacentes (estômago, esôfago, baço, diafragma)
• Deiscência abdominal
• Hérnia incisional
• Reoperação
• Morte

Riscos especiais

• Necrose do parênquima hepático
• Fístula biliar
• Bilioma
• Hemobilia
• Peritonite biliar
• Estenose do ducto biliar
• Derrame pleural
• Embolia gasosa (quando veias hepáticas são abertas acidentalmente/sem ser notadas)
• Trombose da veia porta
• Trombose da artéria hepática
• Insuficiência hepática crônica
• Insuficiência hepática com coma hepático
• Recorrência do tumor

Anestesia geral

Analgesia intraoperatória e pós-operatória com cateter epidural

Siga estes links para PROSPECT(Procedures Specific Postoperative Pain Management) e a diretriz alemã atual Leitlinien der Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen [Diretrizes para o tratamento de dor aguda perioperatória e pós-traumática].

Nas ressecções hepáticas, a anestesia desempenha um papel importante em relação às medidas intraoperatórias de economia de sangue.

A pressão nos sinusoides hepáticos depende da pressão nas veias hepáticas, que por sua vez depende da PVC. Portanto, durante a transecção do parênquima hepático, a PVC deve ser reduzida para 2mmHg–5mmHg, pois isso ajuda a diminuir a perda de sangue intraoperatória e o volume de transfusão necessário.

Se uma grande veia hepática ou a veia cava inferior for aberta acidentalmente, o embolismo aéreo iminente pode ser evitado aumentando temporariamente o PEEP.

Dependendo da função hepática e da perda de sangue, a coagulação e/ou fibrinólise podem se tornar disfuncionais. Isso requer monitoramento intraoperatório próximo e possivelmente substituição precoce de fatores de coagulação.

Posicione o paciente em decúbito dorsal na mesa de cirurgia com os braços abduzidos ou aduzidos (dependendo do retrator). No vídeo, ambos os braços estão abduzidos.

O cirurgião fica do lado direito do paciente com o primeiro e o segundo assistente de frente para ele/ela. A enfermeira instrumentadora fica do lado oposto ao cirurgião, caudal aos dois assistentes.

• Conjunto para vesícula biliar + conjunto vascular ou conjunto LTX
• Sistema de retrator como OmniTract®
• Laços vasculares
• Acessórios para ressecção parenquimatosa como dissecador a jato de água, preferencialmente com unidade de coagulação integrada (ERBEJET® 2), unidade de aspiração ultrassônica (CUSA®), UltraCision®, LigaSure®
• Instrumentos para hemostasia localizada e selamento de vasos na superfície de ressecção do fígado, p.ex., clipes; pinças bipolares (pinças PREMIUM); grampos de coagulação bipolar (BiClamp®); coagulação infravermelha; beamer de argônio (APC 2®)
• Unidade de ultrassom

Mais informações sobre os instrumentos usados na ressecção parenquimatosa podem ser encontradas aqui: Técnicas de dissecção na cirurgia hepática

Analgesia pós-operatória

Gerenciamento adequado da dor; em caso de dor intensa, complemente o cateter epidural com analgésicos sistêmicos, levando em consideração a potencial toxicidade hepática; siga o link para PROSPECT(Gerenciamento Específico de Dor Pós-Operatória por Procedimento) ou este link para a Biblioteca Internacional de Diretrizes.

Cuidados pós-operatórios:

Se o dreno de Robinson estiver vazio de bile no dia pós-operatório 2, uma fístula biliar subsequente é bastante improvável, e portanto o dreno pode ser removido no dia pós-operatório 2 ou 3.

Remova as suturas da pele por volta do dia pós-operatório 12.

Profilaxia de trombose venosa profunda:

A menos que contraindicado, o alto risco de tromboembolismo exige medidas físicas profiláticas e heparina de baixo peso molecular, adaptada ao peso ou risco disposicional. Nota: Função renal, HIT II (histórico, verificação de plaquetas). Este link o levará para a Biblioteca Internacional de Diretrizes.

Deambulação

O mais cedo possível; isso é particularmente importante na prevenção de pneumonia, que é uma ameaça grave em todas as ressecções hepáticas. Retorno gradual à atividade física completa

Fisioterapia e exercícios respiratórios

Cada paciente recebe uma unidade de suporte respiratório (Bird), bem como um Exercitador Respiratório de Incentivo TriFlo e fisioterapia respiratória apropriada. Prevenir pneumonia é vital e tem prioridade absoluta em todas as ressecções hepáticas!

Dieta

Retorno rápido a uma dieta irrestrita com chá, sopa e biscoito no dia pós-operatório 1. O retorno completo a uma dieta irrestrita deve ser concluído até o dia pós-operatório 3.

Evacuação intestinal:

O paciente deve evacuar até o dia 3 e pode ser auxiliado com um enema Fleet® ou supositório retal.

Incapacidade para o trabalho

Em cirurgia aberta com laparotomia mediana e extensão para o flanco direito, o risco de hérnia incisional pós-operatória é significativo; por essa razão, os pacientes devem abster-se de exercícios físicos por pelo menos quatro semanas após a cirurgia. Trabalho leve, particularmente trabalho de escritório, pode ser retomado mais cedo.