1.1a Sangramento
Sangramento arterial
- Pode ocorrer durante a dissecção do hilo hepático, mas geralmente é facilmente controlado.
- Devido ao risco de lesão às estruturas do ducto biliar e outros vasos, o sangramento no hilo hepático não deve ser ligado por sutura às cegas, mas melhor gerenciado por dissecção sucessiva e medidas específicas sob visão direta.
- Vazamento arterial: Sutura direta com Prolene® 5-0 ou 6-0.
- A reconstrução é obrigatória em transecção acidental de uma artéria principal, possivelmente por reanastomose com enxerto de veia safena.
Sangramento venoso
- por exemplo, da veia porta, é muito mais difícil de gerenciar: Sob controle local, primeiro tente obter uma visão geral, depois clampe a veia próxima ao seu tronco e possivelmente suture-a.
Sangramento da veia cava inferior
- Pode às vezes ser difícil de controlar.
- Quando há sangramento retro-hepático durante a liberação do fígado, na maioria das vezes a veia cava inferior ainda não foi exposta o suficiente para clampeamento tangencial. Nesse caso, a única coisa a fazer é agarrar e obstruir a VCI, melhor com pinças, depois liberar a lesão e suturá-la. É útil em tais situações primeiro fazer um laço vascular na veia cava inferior inferior ao fígado.
- Quando a veia cava inferior está sangrando no nível de sua confluência com as veias hepáticas, frequentemente o único manejo possível é por compressão manual.
- Em situações difíceis, pode ser necessário clampear temporariamente a veia cava inferior cefálica e caudal ao fígado. Isso pode até requerer incisar o diafragma no forame caval.
- Cuidado: Há o risco de embolia gasosa!
Sangramento da área de ressecção hepática
- Ligadura por sutura direcionada
- Sem ligaduras por sutura em massa profundas porque elas resultam em necrose do parênquima circundante e podem levar a lesão de vasos adjacentes, por ex. veias hepáticas de parede fina.
- Em sangramento difuso: Coagulação, por ex., com um beamer de argônio.
- Sangramento difuso maciço da área de ressecção (na maioria das vezes devido a coagulopatia) pode requerer tamponamento temporário com toalhas.
Prevenindo sangramento intraoperatório
- Acesso adequado com exposição suficiente
- Liberação generosa do fígado
- Ligaduras hilares preliminares em lobectomias anatômicas
- Ultrassonografia intraoperatória com visualização das estruturas vasculares na área de ressecção
- Dissecção controlada do parênquima
- Evitando sobrecarga do sistema venoso (PVC baixa)
- Manejo cuidadoso da área de ressecção
1.1.b Suprimento sanguíneo arterial comprometido
- Como questão de princípio, ao dissecar o hilo, deve-se tomar cuidado para prevenir lesão acidental e ligadura da artéria errada. Isso resultaria em uma complicação significativa.
1.2 Vazamentos biliares
- Com vesícula biliar presente: Oclua o ducto biliar comum e comprima manualmente a vesícula biliar enquanto inspeciona simultaneamente a área de ressecção do fígado; possivelmente ligadura por sutura direcionada
- Com a vesícula biliar já removida: Verifique com azul de metileno ou Lipovenös® (emulsão lipídica) via o coto cístico: Após o azul de metileno ou Lipovenös® ter sido injetado sob pressão no sistema de ductos biliares, o vazamento biliar será facilmente visível como descarga de solução azul / lipídio branco.
1.3 Embolia gasosa
- Embolia gasosa (em procedimentos laparoscópicos: embolia de CO2) pode resultar de uma abertura inadvertida ou não percebida em pequenas veias hepáticas e se manifesta por taquicardia súbita, hipotensão, hipoxemia arterial, arritmia e PVC aumentada. PVC baixa e até negativa favorece a embolia gasosa.
- Previna a entrada adicional de ar detectando, clampeando ou suturando o ponto de entrada, e inicie imediatamente ventilação PEEP.
1.4 Pneumotórax
- Pode ocorrer em tumores próximos ou infiltrando o diafragma → tubo torácico intraoperatório
1.5 Transecção do ducto biliar comum
- Se após transecção acidental do ducto biliar comum ambos os cotos exibirem bom suprimento sanguíneo, eles podem ser anastomizados diretamente, possivelmente suportados por drenagem com tubo T.
- Um suprimento sanguíneo possivelmente comprometido necessita de hepaticojejunostomia.
1.6 Lesões em vísceras ocas
- Muitos pacientes com cirurgia prévia, particularmente após colecistectomia ou procedimentos gástricos, requerem adesiólise. Isso pode resultar em lesão a vísceras ocas.