Renascimento da diálise peritoneal na insuficiência renal aguda
Até o início da década de 1990, as taxas mais altas de complicações e mortalidade da diálise peritoneal (DP) em comparação com a hemodiálise (HD) significavam que ela era considerada uma "terapia de segunda classe para pacientes de segunda classe atendidos por médicos de segunda classe".[1,2] O prognóstico de sobrevivência melhorou marcadamente desde meados da década de 1990, e agora a HD e a DP têm taxas de mortalidade semelhantes em quase todos os estudos.[3] Ainda assim, o avanço das modalidades de HD ao longo do tempo diminuiu significativamente o uso da DP na insuficiência renal aguda.[4,5] No entanto, a última década viu um aumento na DP aguda impulsionado pela publicação de ensaios controlados randomizados e evidências de seu uso seguro na insuficiência renal aguda grave em comparação com a HD.
Como a HD em nível nacional não é amplamente acessível em países em desenvolvimento e emergentes, eles empregam rotineiramente a DP aguda devido à sua simplicidade e natureza de economia de recursos. O cuidado de enfermagem desses pacientes é muito menos demorado e intensivo em treinamento, e a DP aguda não requer eletricidade ou água corrente.[6]
No entanto, a pandemia de COVID-19 levou a gargalos no manejo de pacientes com insuficiência renal aguda que requerem diálise, mesmo em países ocidentais. Devido às incidências excepcionalmente altas de COVID-19 em certos momentos, Londres e Nova York estabeleceram com sucesso equipes de emergência de DP e técnicas de colocação de cateter não cirúrgicas à beira do leito.[7] A DP tem sido empregada com sucesso em unidades de terapia intensiva no manejo da síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA).[8]
Vantagens da DP versus HD:
· Presença do peritônio como uma membrana biocompatível
· não é necessária anticoagulação (não há necessidade de circulação extracorpórea)
· Melhor tolerância em pacientes hemodinamicamente instáveis e aqueles que não toleram prontamente flutuações de alto volume ou eletrólitos
Na HD, o desequilíbrio* e as flutuações rápidas de volume são considerados responsáveis pela perda rápida da função renal residual. A DP evita esses contras e raramente resulta em hipotensão. Em dois ensaios controlados randomizados de insuficiência renal aguda, a DP encurtou o tempo para recuperação da função renal em comparação com a HD.[9,10]
* Desequilíbrio: De acordo com a teoria atual, a depleção rápida de substâncias retidas e osmoticamente ativas na insuficiência renal (por exemplo, ureia) resulta em um gradiente de concentração entre o sangue e o espaço intercelular. Esse gradiente faz com que o fluido entre no espaço intracelular, resultando em redistribuição de volume -> náusea, vômito, hipotensão, consciência prejudicada, espasmos musculares, convulsões cerebrais, edema cerebral.
Um aspecto a considerar na DP aguda, com sua cateterização rápida necessária, é a dependência de outras especialidades, bem como a disponibilidade de recursos cirúrgicos. Portanto, instituições experientes em DP aguda colocarão o cateter percutaneamente sob anestesia local e analgesia por nefrologistas intervencionistas experientes em técnicas de Seldinger guiadas por ultrassom ou cegas.[11] A técnica de colocação de cateter percutânea não é inferior à colocação guiada por laparoscopia e cirúrgica aberta e minimiza o risco de vazamento em comparação com a colocação cirúrgica aberta. Procedimentos cirúrgicos (abertos, laparoscópicos) devem ser preferidos após cirurgia abdominal major e suspeita de aderências peritoneais.[12,13]
Comparação da técnica de implantação cirúrgica aberta e laparoscópica[14]
Um estudo prospectivo randomizado em 148 pacientes (72 cirurgia aberta, 76 laparoscópica) avaliou a taxa de complicações e o resultado funcional durante um período de observação de 3 anos.
Complicações precoces (todas): aberta 33,3% < > lap. 13,2%
- Peritonite 12,5% < > 2,6%
- Mau funcionamento do cateter 8,3% < > 7,9%
- Vazamento 11,1% < >1,3%
- Perfuração do cólon nenhuma < > 1,3%
- Perfuração da bexiga 1,4% < > nenhuma
Complicações tardias (todas): aberta 61,1% < > lap. 57,9%
- Infecções 48,6 % < > 48,7 %
- Mau funcionamento do cateter 11,1% < > 7,9%
- Hérnia 1,4 % < > 1,3 %
- Mau funcionamento do cateter 55,2% < > 32,8%
Vida funcional do cateter
- Complicações tardias 12:: aberta 62% < > lap. 77,5%
- Após 36 meses: aberta 26 % < > lap. 63 %
Uma abordagem inovadora para melhorar a biocompatibilidade das soluções de diálise é a adição de adjuvantes imunomoduladores para inibir a imunocompetência local e a perda da função peritoneal.[15,16] Além disso, como a dose de diálise pode ser intensificada com uma quantidade mínima de dialisato, parece que a ideia de um rim artificial vestível pode estar ao alcance da possibilidade no presente.[17] Em tempos de aquecimento global, a regeneração do dialisato não só economiza quantidades consideráveis de água, mas também impacta positivamente o equilíbrio de CO2.
(Aguda) DP está atualmente experimentando um renascimento.