Origem e Classificação
O pneumotórax espontâneo foi descrito pela primeira vez em 1933 por Kjaergaard com o mecanismo fisiopatológico de uma ruptura de uma bolha pulmonar periférica e escape de ar. (1) Ar livre no espaço pleural foi diagnosticado pela primeira vez em 1910 por Laennec em conexão com outras doenças, frequentemente tuberculose. A incidência é atualmente declarada como 22 casos por 100.000 habitantes por ano, com a proporção de homens para mulheres sendo 3:1. (2)
Classificação Clínica
- Pneumotórax Espontâneo Primário
Por definição, o pneumotórax espontâneo primário afeta indivíduos saudáveis sem influência externa e de forma espontânea, com um pico de idade abaixo do 30º ano de vida. Não há associação com outras doenças pulmonares conhecidas. Formas especiais clinicamente relevantes a serem distinguidas são o pneumotórax hipertensivo e o hemopneumotórax espontâneo. Ambas as formas ocorrem em até 5% dos casos com pneumotórax espontâneo e requerem tratamento imediato. (3, 4)
- Pneumotórax Espontâneo Secundário
No pneumotórax espontâneo secundário, uma doença pulmonar é encontrada no histórico do paciente. Essa forma de pneumotórax, portanto, ocorre com mais frequência em idades mais avançadas como manifestação de enfisema pulmonar grave, carcinoma brônquico e outras doenças pulmonares. Aqui, o pneumotórax hipertensivo ocorre significativamente mais frequentemente do que no pneumotórax espontâneo (15-30%). (3)
- Pneumotórax Traumático
O pneumotórax traumático é definido por uma influência externa, com a causa mais comum sendo um procedimento médico, por exemplo, iatrogênico após punção. Um trauma torácico penetrante ou contuso também pode causar um pneumotórax por lesão pulmonar direta ou contusão grave com laceração do parênquima pulmonar.
- Pneumotórax Catamenial
O pneumotórax catamenial é uma forma especial rara de pneumotórax espontâneo, na qual focos de endometriose na superfície pulmonar desencadeiam um pneumotórax dependente do ciclo.
Sintomatologia
A sintomatologia clínica de um pneumotórax é muito variável, mas geralmente consiste em uma combinação de dor torácica e falta de ar. Uma conexão anamnésica com atividade física não desempenha papel e não está documentada na literatura. No pneumotórax hipertensivo, desenvolve-se um mecanismo de válvula, levando a um aumento contínuo da pressão intratorácica com compressão do retorno venoso ao coração. Disso, os sintomas clínicos podem ser derivados, consistindo em taquicardia, queda da pressão arterial, taquipneia, dispneia e falta de ar, bem como, em estágios tardios, congestão venosa jugular superior, hipóxia e choque cardiogênico. No hemopneumotórax espontâneo, o rompimento de uma faixa de adesão bem vascularizada e a combinação de pressão intratorácica negativa e boa perfusão da pleura levam a uma perda sanguínea rápida de 1-3 litros. Além da imagem típica, o hemopneumotórax pode ser diagnosticado adicionalmente com uma queda na hemoglobina e, no curso, choque hipovolêmico. (4)
Diagnóstico por Imagem
Com sintomatologia variável, a imagem desempenha um papel crucial no diagnóstico. A radiografia de tórax é contrastada com a ultrassonografia de tórax. Com experiência apropriada, a ultrassonografia é superior à radiografia simples e atinge sensibilidade semelhante à tomografia computadorizada. Devido à disponibilidade à beira do leito, viabilidade rápida e ausência de qualquer exposição à radiação, a ultrassonografia é o exame ideal para essa condição. A ultrassonografia também pode ser usada para terapia posterior com drenagem para determinar a altura da incisão e, por exemplo, para descartar elevação diafragmática. Em casos de doenças pulmonares pré-existentes pronunciadas ou cirurgia torácica anterior, a avaliação ultrassonográfica é muito mais difícil, razão pela qual uma radiografia e possivelmente uma tomografia computadorizada são frequentemente úteis aqui.
Tratamento
O tratamento de qualquer forma de pneumotórax geralmente requer a colocação de um dreno torácico e conexão a um sistema de drenagem contínua para apoiar a reexpansão pulmonar. A terapia conservadora não intervencionista é muito discutida e praticada de forma diferente internacionalmente. Em pacientes com pneumotórax pequeno (abaixo de 20% do volume do hemitórax) e ausência clínica de sintomas, a observação também é adequada.
Recorrência e Cirurgia
O risco de recorrência para pacientes com pneumotórax espontâneo é de 20-30%. (6) Em pneumotórax grande, alterações bolhosas no ápice pulmonar ou histórico de recorrência, esse risco pode aumentar para 70-100%. (7)
A cirurgia para pneumotórax é, portanto, indicada não apenas em fístula aérea persistente ou drenagem insuficiente, mas também como profilaxia de recorrência em uma constelação de risco correspondente. Usando toracoscopia videoassistida, ressecção do ápice pulmonar e pleurectomia, o risco pode ser reduzido para 2-8%. (8)