A doença de fístula anal é uma condição caracterizada por dor e descarga de secreção purulenta de uma abertura na região anorretal. Existem dois estágios da doença: formação de abscesso como estágio agudo e formação de fístula como estágio crônico [1, 2].
A causa mais comum de fístulas anais é a inflamação das glândulas proctodeais. Por esse motivo, esse tipo de fístula também é denominado fístula anal criptoglandular. A segunda causa mais comum de fístulas anorretais são as doenças inflamatórias intestinais crônicas, particularmente a doença de Crohn. Com menor frequência, fístulas podem ocorrer após procedimentos cirúrgicos na pelve ou em casos de neoplasias malignas. Fístulas em lactentes constituem uma entidade distinta e frequentemente têm causa congênita [3, 4].
Abscessos e fístulas anais ocorrem principalmente em adultos jovens entre 30 e 50 anos [5]. Os homens são mais frequentemente afetados que as mulheres. A incidência dessa doença na Europa é de 1-2 casos por 10.000 habitantes por ano e varia conforme a população [6].
O desenvolvimento de fístulas anais criptoglandulares inicia-se nas glândulas proctodeais no espaço interesfincteriano [7, 8]. O número de glândulas é mais concentrado posteriormente e é maior em homens do que em mulheres [9, 10]. O ducto dessas glândulas abre-se no canal anal ao nível da linha pectínea. A inflamação purulenta nessas glândulas pode causar necrose local, circundada por tecido de granulação (cápsula do abscesso). Dependendo da virulência dos germes, o abscesso se espalha na direção de menor resistência e rompe a pele. A conexão do abscesso com a superfície corporal é revestida por tecido de granulação e é denominada fístula.
O estágio inflamatório agudo, no qual não há drenagem de secreção, é percebido como abscesso anal, enquanto o curso crônico com secreção purulenta na presença de abertura externa é denominado fístula anal.
Nas doenças inflamatórias crônicas, as fístulas surgem de inflamação transmural, que pode incluir também o tecido perianal e perirretal e apenas parcialmente respeita as estruturas anatômicas [11]. Não é incomum encontrar fístulas anais interesfincterianas também associadas a fissuras anais.
Exames microbiológicos são irrelevantes para o tratamento de fístulas anais e geralmente revelam flora mista [12, 13]. Fatores de risco para o desenvolvimento de abscesso e, consequentemente, de uma fístula anal "comum" (em oposição à DII) não são descritos na literatura.
O tratamento da fístula anal é principalmente cirúrgico.
Drenagem com sedenho
Um procedimento comumente utilizado na cirurgia de fístulas anais é a colocação de drenagem com sedenho. Um fio trançado resistente e não absorvível, como seda ou um laço de plástico ("vessel loop"), é utilizado como material [14-17]. Na Alemanha, a drenagem com sedenho é utilizada principalmente para preparar o trajeto fistuloso antes do tratamento secundário definitivo.
Três procedimentos diferentes são distinguidos:
- Marcação e drenagem de uma fístula com fio amarrado frouxamente como parte da sanitização do abscesso antes de medidas planejadas adicionais
- Criação de um trajeto fistuloso estável por meio de um fio fibrosante como drenagem de longo prazo antes de medidas terapêuticas posteriores
- Divisão controlada do músculo esfíncter por meio de um chamado fio cortante
Drenagem com sedenho frouxo
O objetivo do uso de fios como drenagem (conhecido como "sedenho frouxo") é a drenagem de longo prazo da cavidade do abscesso para impedir o fechamento prematuro da abertura externa da fístula. Posteriormente, o fio é removido para permitir a cicatrização espontânea da fístula. Alguns autores realizam esse procedimento em combinação com fistulectomia primária ou esfincterotomia interna [18-23]. A taxa de cicatrização varia entre 33 e 100%, com distúrbios de continência ocorrendo com frequência de 0 a 62%.
É improvável que fístulas anais criptoglandulares possam ser definitivamente curadas apenas pela colocação temporária de sedenho. Normalmente, é necessária intervenção adicional. Nas fístulas de Crohn com inflamação local, a taxa de sucesso das medidas cirúrgicas é reduzida. No entanto, uma drenagem com sedenho pode ser utilizada como método definitivo após incisão bem-sucedida do abscesso [24-26].
Fio fibrosante
O uso de fios fibrosantes é geralmente primário ou secundário durante o tratamento de inflamação aguda ou crônica. Uma vez que o processo inflamatório tenha regredido, o fio leva à consolidação do trajeto fistuloso antes de outras medidas cirúrgicas. Na Alemanha, fios fibrosantes são utilizados principalmente para fístulas trans ou supraesfincterianas, nas quais, após a cicatrização da inflamação aguda, busca-se sanitização definitiva que preserve o músculo esfíncter. Entretanto, não está claro se a preparação da fístula com drenagem com sedenho influencia positivamente o sucesso de uma operação definitiva de fístula. Alguns estudos sugerem que a colocação de drenagem com sedenho pode reduzir a taxa de abscessos recorrentes [27].
Em geral, a drenagem com sedenho pode ser mantida como drenagem de longo prazo, especialmente em pacientes com doenças inflamatórias intestinais crônicas que são oligossintomáticos ou apresentam forte atividade inflamatória.
Sedenho cortante
O objetivo do procedimento "Sedenho Cortante" é cortar gradualmente as partes do esfíncter que circundam o trajeto fistuloso após a área inflamada ter sido limpa. Vários materiais podem ser utilizados como "fio". Por um lado, podem ser usados fios elásticos que cortam gradualmente. Por outro lado, pode ser necessário o reajuste regular do fio. Embora essa técnica seja preferida na região anglo-americana [28, 29], ela apresenta risco significativo de distúrbios de continência pós-operatórios (30), devendo ser utilizada apenas em casos excepcionais bem justificados. Apesar da alta taxa de cicatrização, a decisão por esse método deve ser cuidadosamente ponderada.