Gestão perioperatória - Drenagem com seton para fístula anal transesfincteriana alta

• fistulas transesfincterianas intermediárias
• fistulas transesfincterianas altas
• fistulas supraesfincterianas
• abscessos agudos com uma fístula existente que não pode ser dividida primariamente

Etiologiade fístulas anais criptoglandulares

A hipótese criptoglandular de Parks é geralmente aceita como explicação para o desenvolvimento de abscessos e fístulas perianais. De acordo com ela, um abscesso perianal resulta inicialmente da obstrução de uma glândula proctodeal ou de seu ducto, seguida de infecção. A fístula representa o canal de drenagem do abscesso, que se forma como resultado de inflamação crônica e epitelização. A abertura interna de todas as fístulas anais criptoglandulares está localizada — de acordo com a abertura da glândula proctodeal — em uma cripta anal na linha pectínea, enquanto a abertura externa da fístula está na pele perianal.

A classificação das fístulas anais criptoglandulares baseia-se em seu trajeto em relação ao aparelho esfincteriano anal. Distinguem-se como

·       Fístula anal subanodérmica/subcutânea

·       Fístula anal interesfincteriana

·       Fístula anal transesfincteriana

Nota: No caso de uma fístula anal transesfincteriana, o trajeto fistuloso penetra o esfíncter anal externo e entra na fossa isquioanal. Dependendo se o esfíncter anal externo é perfurado pelo trajeto fistuloso em sua parte cranial ou caudal, refere-se a ela como fístula anal transesfincteriana "alta" ou "baixa". A fístula transesfincteriana alta não é claramente definida. Geralmente, refere-se a uma fístula anal transesfincteriana alta quando >30% do esfíncter anal externo é afetado, ou seja, a fístula atravessa o músculo em seus dois terços superiores.

• Inoperabilidade do paciente

Nota: Doenças inflamatórias intestinais crônicas não constituem contraindicação para este método cirúrgico.

• Os diagnósticos necessários dependem do problema subjacente e da urgência da inflamação aguda. Geralmente, não são necessários métodos de exame específicos. Em casos especiais, uma ultrassonografia endoscópica, TC ou RM pode ser útil.

A anamnese deve incluir os seguintes aspectos: duração dos sintomas, evolução (aguda ou crônica recorrente), indicações de DII (p. ex., diarreia, sangramento perianal ou dor abdominal), cirurgias anteriores possivelmente até décadas atrás, partos e possíveis lesões de parto, limitações de continência preexistentes.

Sintomas

A doença de fístula perianal tipicamente se manifesta por dor, descarga perianal ou secreção.

Exame Proctológico

Durante a inspeção da região anal, a distância da abertura fistulosa externa da linha anocutânea fornece uma indicação do trajeto da fístula – quanto mais distante a abertura fistulosa externa puder ser representada, mais provável é um trajeto fistuloso alto. 

Parte do trajeto da fístula às vezes pode ser palpado como um cordão cicatricial. Uma proctoscopia pode ser realizada para visualizar a abertura fistulosa interna. A orientação pela regra de Goodsall facilita a busca pela abertura fistulosa interna.

Regra de Goodsall: Se a abertura fistulosa anal externa estiver na circunferência perianal dorsal, o trajeto da fístula geralmente corre em arco com uma abertura interna na posição de litotomia às 6 horas. Fístulas anais com abertura externa na circunferência perianal ventral geralmente correm em linha reta em direção à linha pectínea.

Ultrassonografia Endoscópica

A ultrassonografia endoanal, quando disponível, é um método minimamente invasivo e econômico para o diagnóstico de fístulas e abscessos perianais, mas requer experiência adequada na interpretação dos achados.

Ressonância Magnética

O exame de RM (Ressonância Magnética) é particularmente indicado para fístulas complexas, em DII ou recidiva.

Tomografia Computadorizada

Se a ultrassonografia endoscópica e a RM não estiverem disponíveis e houver alta suspeita de abscesso, uma TC (Tomografia Computadorizada) pode ser usada para excluir ou confirmar um abscesso supralevador.

• Evacuação intestinal pré-operatória na noite anterior à cirurgia com enema ou supositório

Geral:

• Sangramento
• Trombose
• Embolia, etc.

Específico:

• Secreção persistente
• Cicatrização prolongada
• Reabscesso
• Geralmente são necessárias outras cirurgias