Epidemiologia
A proporção de fístulas retovaginais entre todas as fístulas anais é de cerca de 5% (85). Elas são particularmente frequentes devido a traumas de parto (88%) e ocorrem após 0,1% de todos os partos vaginais (36). Outras causas incluem doenças inflamatórias intestinais crônicas (especialmente doença de Crohn) com até 2,1% e ressecções retais anteriores baixas com até 10% (85, 24, 43, 56, 57, 69). Fístulas retovaginais são observadas cada vez mais como complicações após procedimentos para doença hemorroidária e distúrbios funcionais do assoalho pélvico, especialmente quando dispositivos de grampeamento ou materiais estranhos são usados (3, 27, 35, 49, 64).
Classificação
Não existe uma classificação uniforme de fístulas retovaginais. Há classificações baseadas na causa, tamanho e localização. Outra classificação distingue entre fístulas simples e complicadas: complicadas são classificadas como fístulas de Crohn e fístulas induzidas por radiação.
Para o manejo cirúrgico, recomenda-se distinguir entre formas de fístula altas e baixas: fístulas altas requerem uma abordagem abdominal, enquanto formas baixas podem ser reparadas via abordagem anal, perineal ou vaginal. Como a avaliação de um possível defeito perineal também influencia a estratégia cirúrgica, a classificação de Fry et al. é mencionada aqui (26, 19, 40, 41, 52):
I Defeito perineal sem fístula
II Defeito perineal com fístula no terço inferior da vagina
III Sem defeito perineal, fístula no terço inferior da vagina
IV Sem defeito perineal, fístula no terço médio da vagina
V Sem defeito perineal, fístula no terço superior da vagina
Etiologia
Fístulas retovaginais surgem principalmente de trauma, com outras causas sendo processos inflamatórios e complicações pós-operatórias após procedimentos na pelve (12, 18, 72, 75, 85).
Fístulas retovaginais pós-parto
- 88% de todas as fístulas retovaginais (75)
- Causadas por: trauma de alongamento com laceração do períneo e septo retovaginal (29)
- 5% de todos os partos vaginais levam a uma laceração perineal de terceiro ou quarto grau; riscos: alto peso ao nascer, partos com fórceps especialmente em mães mais velhas (4, 37)
- O reparo primário, imediatamente pós-parto, da laceração perineal leva a bons resultados em cerca de 95% das mulheres afetadas. (72)
- 1 – 2% de todas as lacerações perineais de grau superior (Grau IV: laceração completa da pele, períneo, esfíncter anal e mucosa retal) resultam em uma fístula retovaginal devido à deiscência do reparo primário ou cuidados inadequados. (36)
- Raro: cicatrização espontânea da fístula na fase pós-parto inicial (36, 68)
- Comum em fístulas pós-parto: lesões esfincterianas simultâneas com incontinência fecal (19, 40, 41, 52)
Fístulas retovaginais devido a infecções locais
- Principalmente infecção criptoglandular e inflamação das glândulas de Bartholin (33, 92)
- Raro: tuberculose (72), linfogranuloma venéreo (47), amebíase (22), esquistossomose (45), alterações inflamatórias/erosões devido a corpos estranhos como dispositivos intrauterinos retidos (2, 6, 10, 34, 38, 67, 70), uso indevido de supositórios contendo ergotamina ou nicorandil (59, 65, 73)
- Também: HIV e infecções associadas (1, 60, 74), doença de Behçet (13, 15)
Fístulas retovaginais após ressecção retal
- Causadas por perfuração iatrogênica da vagina e o uso de dispositivos de grampeamento
- Em até 10% de todas as anastomoses retais baixas (43, 51), p.ex., em malignidades, formação de pouch em doenças inflamatórias intestinais crônicas (23, 25), e em proctocolectomia devido a polipose cólica (55)
- Outro fator de risco: radioterapia ou quimioterapia pré- ou pós-operatória; até 6,5% de formação de fístula (16, 42, 46)
- Fator de risco mais importante: uso de dispositivos de grampeamento, p.ex., inclusão acidental da parede vaginal após histerectomia prévia (5, 39, 43, 56, 57, 69, 80, 89), mas também insuficiência anastomótica, que inicialmente despercebida, leva a um abscesso na pelve que então drena através da vagina (50, 76)
Fístulas retovaginais após outros procedimentos cirúrgicos no reto e na pelve
- Ressecções tumorais transanais (parede anterior retal), operações de hemorroidas usando grampeadores, mas também procedimentos para disfunções do assoalho pélvico (prolapso, prolapso retal, retocele, incontinência) usando grampeadores ou implantação de malha
- Aumento da formação de fístula pós-operatória após hemorroidopexia com grampeador, geralmente devido à inclusão da parede vaginal posterior (3, 8, 17, 30, 31, 32, 53, 63), após procedimentos tecnicamente complexos como STARR ("stapled transanal rectal resection") ou TRANSTAR ("transanal stapled resection") (7, 27, 58, 62, 63, 64, 78) bem como após implantações de malha no tratamento de distúrbios do assoalho pélvico (14, 35)
Sintomas e Diagnóstico
O diagnóstico de uma fístula retovaginal baseia-se na história e no exame clínico (44): passagem de ar e muco, possivelmente também fezes através da vagina. Perguntas sobre cirurgias anteriores e complicações obstétricas são essenciais, bem como sobre o ônus psicológico nas mulheres afetadas.
A grande maioria das fístulas retovaginais está localizada no nível da linha dentada e se comunica com o fórnice vaginal posterior. A fístula geralmente corre ligeiramente curvada na borda superior do esfíncter. Durante o exame clínico, o reto e a vagina devem ser inspecionados. Antes de medidas cirúrgicas e especialmente em achados incertos, diagnósticos adicionais são necessários: colonoscopia, TC, RM. A detecção de lesões esfincterianas pode ser muito bem realizada por endossenografia com experiência apropriada e deve complementar o exame retal-digital e a manometria (77, 79).
Procedimentos Terapêuticos
O tratamento suficiente de fístulas retovaginais sempre requer intervenção cirúrgica, mas representa um desafio cirúrgico. A abordagem corresponde em grande parte àquela para fístulas anais transesfincterianas altas.
A influência decisiva na escolha da terapia é exercida pelas condições locais, como localização, tamanho da fístula e condições teciduais, como inflamação e lesões esfincterianas (71). O procedimento mais comum é a excisão da fístula com sutura do esfíncter e fechamento do defeito retal por um retalho deslizante.
Pinto et al. compilaram uma visão geral dos vários procedimentos em 2010 (66). O sucesso inicial ("cicatrização da fístula") é de apenas 60% em quase todos os procedimentos na primeira tentativa e mostra diferenças significativas em relação à etiologia da fístula. Fístulas retovaginais que ocorreram pós-parto ou como resultado de cirurgia puderam ser curadas em até 70% dos casos, fístulas de Crohn apenas em 44% dos casos. Intervenções repetidas não são incomuns para a cicatrização definitiva da fístula.
Fechamento Endorretal
O fechamento endorretal de fístulas retovaginais consiste em uma excisão transanal da fístula com sutura do esfíncter e subsequente cobertura da sutura por um retalho deslizante ("flap") de mucosa-submucosa ou parede retal de espessura total, em casos isolados também por um retalho deslizante de anoderma. O procedimento foi descrito por Belt em 1969 (9) e corresponde ao princípio da técnica de retalho em fístulas anais altas (61). As taxas de sucesso do procedimento variam entre 50 e 70%.
Fechamento Transperineal
No procedimento transperineal, o acesso é obtido via espaço retovaginal. Após separar o reto da vagina, realiza-se o reparo separado do defeito da parede anterior retal e da parede vaginal posterior, e então o septo retovaginal é aumentado pela adaptação dos músculos elevadores. Na mesma sessão, uma esfincteroplastia necessária pode ser realizada (54, 71, 84), o que é o aspecto mais significativo do procedimento.
A desvantagem é a ferida perineal relativamente grande associada ao risco de distúrbios de cicatrização de feridas. As taxas de cicatrização são boas em torno de 80% (21, 82), razão pela qual as diretrizes também recomendam o procedimento transperineal para fechamento de fístula e reconstrução simultânea do esfíncter.
Controle de Feridas e Complicações Perioperatórias
Complicações imediatas incluem sangramento e retenção urinária, sendo essas complicações muito mais comuns após procedimentos hemorroidários. Causas de retenção urinária pós-operatória incluem manejo insuficiente da dor e administração excessiva de fluidos intravenosos (83, 90). Há risco de infecções locais com deiscência secundária de suturas, por isso deve ser garantida uma drenagem adequada de partes mais profundas da ferida. Pós-operatoriamente, as fezes devem ser mantidas moles, p.ex., tomando um laxante suave.
Complicações pós-operatórias relevantes incluem dispareunia devido ao estreitamento da vagina ou formação de cicatrizes (86), afetando cerca de 25% dos pacientes sexualmente ativos (21, 91).
Formação de Estoma
No contexto da cirurgia de fístula anal, a formação de estoma é bastante rara, mas é muito mais comum em fístulas retovaginais. A abordagem cirúrgica para fístulas retovaginais em si não constitui uma indicação obrigatória para formação de estoma; em vez disso, deve ser baseada nos achados. Principalmente afetados são pacientes com destruição significativa do canal anal e incontinência fecal resultante. Em fístulas após anastomoses retais e em fístulas de Crohn, a indicação deve ser feita de forma mais generosa (11, 20, 28, 48, 81, 87, 88).