Como a cicatrização espontânea de fístulas retovaginais é rara mesmo após a criação de um estoma, e medidas conservadoras quase nunca levam à cicatrização, a única terapia suficiente é o reparo cirúrgico da fístula.
Surpreendentemente, muitos pacientes apresentam fístulas que existem há muitos anos, o que parece ser devido a um nível mínimo ou inexistente de desconforto e, naturalmente, também à vergonha. Não é incomum que a apresentação para reparo da fístula ocorra por insistência do parceiro ou da família, e ocasionalmente o diagnóstico é feito incidentalmente, por exemplo, durante o diagnóstico e tratamento de outras doenças.
Decisivo para a indicação de reparo cirúrgico da fístula são um nível correspondente de desconforto, infecções recorrentes e possivelmente distúrbios de continência existentes. Se não houver desconforto significativo e/ou a fístula for assintomática, a indicação para cirurgia deve ser feita com cautela.
Quando é o momento ideal para a correção da fístula?
Com desconforto correspondente, as fístulas retovaginais devem ser reparadas o mais rápido possível. No entanto, a condição das áreas de tecido afetadas desempenha um papel crucial na escolha do momento da operação.
Antes de iniciar medidas cirúrgicas, quaisquer processos inflamatórios existentes, como endurecimento ou inflamação, devem ter diminuído em grande parte. Se uma fístula se tornar sintomática no contexto de formação de abscesso, inicialmente limita-se a uma incisão do abscesso e marcação da fístula com um laço vascular antes de visar o reparo da fístula em uma etapa adicional. A diminuição das reações inflamatórias pode ser apoiada por banhos de assento regulares, irrigação, possivelmente também desbridamento, 10-14 dias de antibióticos orais de amplo espectro e uma dieta pobre em fibras.
Se a fístula for causada por trauma perineal, por exemplo, como uma complicação da reconstrução primária de uma laceração perineal de grau mais alto durante o parto vaginal, deve-se esperar pelo menos 10-12 semanas após o evento desencadeador.
Quando é indicada a colocação de um estoma protetor temporário?
A colocação de um estoma protetor é aconselhável para todos os tipos de fístula com alterações inflamatórias e cicatriciais locais pronunciadas, defeitos teciduais amplos e incontinência anorretal que requer reconstrução complexa do esfíncter. A chamada "doença fistulosa complicada" inclui:
- Múltiplas aberturas de fístula presentes
- Formas de fístula em ferradura ou supraesfinctéricas
- Aberturas de fístula amplas, que geralmente implicam uma técnica de fechamento difícil (ex.: interposição do grácil)
- Alterações inflamatórias perineais e perianais pronunciadas
- Fístulas de Crohn
- Fístula radiogênica
- Lesões obstétricas graves, como perda perineal
Se um estoma protetor for necessário, o aconselhamento detalhado do paciente afetado é obrigatório não apenas pelo cirurgião, mas também por um terapeuta de estoma, bem como o encaminhamento para grupos de autoajuda.
A reversão de um estoma protetor deve ocorrer não antes de 3 meses após o reparo bem-sucedido da fístula.
Caso especial: Fístula retovaginal e doença de Crohn
Fístulas que surgem no contexto da doença de Crohn têm um prognóstico extremamente ruim com uma taxa de recorrência superior a 50%. Reparos de fístula durante um surto agudo devem ser evitados independentemente da localização do segmento intestinal afetado. Medidas cirúrgicas devem ser adiadas até que o surto diminua, e a indicação para a colocação de um estoma protetor deve ser feita generosamente.
