Anatomia - Ressecção mucosa transanal de Rehn-Delorme

No prolapso retal, o reto protrai através do ânus devido a músculos do assoalho pélvico flácidos e esforço excessivo. Em casos raros, o reto protuberante pode ficar encarcerado, necessitando de cirurgia de emergência. O prolapso prolongado pode danificar os esfíncteres a ponto de eles não conseguirem mais reter as fezes (incontinência fecal).
O tratamento inicialmente envolve evitar o esforço através do manejo do movimento intestinal. Mas a cirurgia é necessária na maioria dos casos. Dependendo da idade do paciente e da gravidade dos sintomas, procedimentos cirúrgicos abdominais e perineais/transanais podem ser empregados.

(1) Fáscia rectoprostática/rectovaginal, (2) Parapróctio), (3) Fáscia mesorretal

Agindo como uma "unidade funcional", o assoalho pélvico muscular fecha a cavidade abdominal inferior e previne o prolapso de intestinos e órgãos pélvicos. As estruturas do assoalho pélvico suportam o sistema de saída intestinal e urogenital, com as partes musculares desempenhando um papel funcional essencial na retenção e continência. O alongamento muscular excessivo e a denervação podem resultar em descida do assoalho pélvico ou nas diversas formas de prolapso de órgãos da pelve menor. A incidência em mulheres é muito maior do que em homens (razão 9:1).

A disfunção do assoalho pélvico geralmente surge como um processo multifatorial. As causas mais comuns de distúrbios do assoalho pélvico incluem multiparidade, esforço excessivo durante a defecação, obesidade e cirurgia pélvica prévia

Funcionalmente, o reto é um reservatório para fezes, prevenindo sua descarga contínua. O reto é contínuo com o cólon sigmoide e se assemelha a ele no fato de que possui uma curvatura anteroposterior e lateral em forma de S (flexura sacral, anorretal e sacral). Tipicamente, o reto é subdividido em três segmentos:

1. Ampola retal (reservatório principal, anterior ao sacro)

2. Canal anal (veja abaixo; zona de vedação entre a flexura anorretal e a borda anal)

3. Entre 1. e 2. um segmento não especificado emergindo em ângulos retos de 1. e se unindo a 2, também em ângulos retos. Aqui, a mucosa apresenta dobras típicas (dobras de Kohlrausch).

Posteriormente, o reto está relacionado ao sacro e cóccix, lateralmente às artérias e veias ilíacas internas, linfonodos regionais, plexo sacral e partes do sistema nervoso autônomo, bem como ambos os ureteres e anexos uterinos. Na mulher, o útero e a vagina estão anteriormente, enquanto nos homens isso é verdade para a bexiga e próstata/vesículas seminais. Inferiormente, o reto está relacionado ao assoalho pélvico.

(1) Túnica muscular, subcamada longitudinal, (2) Túnica muscular, subcamada circular, (3) elevador do ânus, (4) puborretal, (5) esfíncter anal externo, parte profunda, (6) colunas anais, (7) esfíncter anal externo, parte superficial, (8) esfíncter anal externo, parte subcutânea, (9) prega de Kohlrausch, (10) esfíncter anal interno, (11) glândula proctodeal, (12) corrugador cutis ani

A interação de três músculos no reto inferior cria um mecanismo esfincteriano:

1. O esfíncter anal interno representa um espessamento das últimas fibras anulares dos músculos lisos do cólon e é inervado pelo sistema nervoso simpático.

2. O elevador do ânus, no entanto, tem inervação voluntária (plexo sacral) e inclui o puborretal que surge da sínfise púbica. Como o curso do puborretal cria uma funda (deficiente anteriormente) ao redor do reto, este último se torna angulado.

3. O esfíncter anal externo também é um músculo estriado e se estende do centro do períneo (centrum perinei, corpo perineal) até o cóccix. Sua inervação somática é fornecida pelo nervo pudendo. Com sua contração, ele sela completamente o canal anal.

A inervação diferente dos três músculos envolvidos no mecanismo esfincteriano fornece proteção adicional contra falhas e incontinência resultante.

A mucosa do canal anal é pregueada em numerosas dobras longitudinais (colunas anais) exibindo um plexo arterial (!) denso com drenagem venosa. Quando os músculos esfincterianos se contraem, esses plexos se enchem rapidamente, distendendo a mucosa e empurrando as dobras umas contra as outras, garantindo assim uma vedação hermética a gases. Hemorroidas e tromboses venosas são complicações vasculares bem conhecidas nessa região.

A defecação envolve não apenas o relaxamento dos mecanismos esfincterianos (iniciado pela ação muscular voluntária, drenagem dos corpos cavernosos), mas também a pressão abdominal ativa e a peristalse intestinal.

Três artérias principais irrigam o reto com sangue:

• Artéria retal superior (da artéria mesentérica inferior) via o mesocólon sigmoide (Cuidado: A transecção dessa artéria no nível do cólon sigmoide resulta em isquemia do reto superior!)
• Artéria retal medial (da artéria ilíaca interna), cursando cranial ao elevador do ânus
• Artéria retal inferior (da artéria pudenda interna), cursando caudal ao elevador do ânus

A drenagem venosa é via o plexo venoso retal abaixo da mucosa retal. A veia retal superior drena o sangue do reto superior via a veia mesentérica inferior para o fígado, enquanto as veias retais medial e inferior drenam o sangue do reto médio e inferior via a veia ilíaca interna para a veia cava inferior (anastomose portocaval).

A drenagem linfática do reto é paralela aos vasos sanguíneos retais: O grande aglomerado de linfonodos mesentéricos inferiores forma um grupo separado no reto superior (linfonodos retais superiores); os linfonodos ilíacos internos filtram a linfa do reto médio (dos linfonodos pararretais) e os linfonodos inguinais superficiais da região anal inferior, ânus e pele perineal.

erveO períneo inclui a região inferior ao diafragma pélvico (região geniturinária e anal) e é delimitado:

• Cranialmente pela fáscia do diafragma pélvico inferior
• Anteriormente pela sínfise púbica
• Lateralmente pelo ísquio
• Posteriormente pela margem inferior do glúteo máximo

O períneo posterior corresponde à região anal e é conhecido na nomenclatura como fossa isquioanal, enquanto o períneo anterior corresponde à região púbica e pode ser dividido em três segmentos sobrepostos:

• No nível mais superficial, um bolsa/espaço perineal subcutâneo (espaço de Colles) (entre o stratum membranosum telae subcutaneae perinei = fáscia de Colles e a fáscia perineal),
• Uma bolsa perineal superficial entre a fáscia perineal e a membrana perineal (Buck),
• Uma bolsa perineal profunda superior à membrana perineal.

Abaixo da pele, a fossa isquioanal posterior consiste principalmente de tecido adiposo e numerosos vasos/nervos (ramos da artéria retal inferior e da artéria pudenda interna e o nervo pudendo para a região anal). Na transição para a região sacral, um espaço revestido de epitélio pode se desenvolver na prega glútea e formar um seio entre a ponta do cóccix e a margem anal. Pode ser encapsulado como um cisto (cisto dermoide) ou ter um orifício externo (seio pilonidal).

O espaço perineal superficial anterior compreende os músculos superficiais do períneo e os vasos sanguíneos e nervos para os genitais externos (artéria perineal e artéria do bulbo do vestíbulo, bem como ramos do nervo pudendo para os lábios/clitóris e escroto, respectivamente).

O espaço perineal anterior profundo é menos claramente delimitado, funde-se com a fossa isquioanal posteriormente e compreende os músculos perineais profundos e outros vasos/nervos profundos