Gestão perioperatória - Ressecção mucosa transanal de Rehn-Delorme

•  Prolapso retal externo de parede completa (grau III) em pacientes nos quais a cirurgia abdominal deve ser evitada (pacientes de alto risco).
•  Prolapso retal interno (intussuscepção) como visto na síndrome de defecação obstrutiva (ODS) com indicação bastante cuidadosa por um coloproctologista experiente.

• Contraindicação relativa em prolapso grande
• Inoperabilidade geral
• Ausência de ônus de sofrimento

Histórico médico
O prolapso está presente apenas durante a defecação e o esforço físico ou é permanente?
Frequentemente, é relatada passagem de sangue peranal, p. ex., de uma úlcera retal solitária (benigna, comum no prolapso retal, sempre anterior).
Há constipação ou diarreia, possivelmente alternando?
Outras queixas são sensação de evacuação intestinal incompleta (= idas repetidas ao banheiro com tentativas intensas e fúteis de esforço), tenesmo e secreção de muco.
Quase sempre há incontinência fecal com implicações sociais adversas. Por exemplo, a proximidade a um banheiro deve sempre ser garantida, e um período de jejum observado antes de sair de casa.
Em mulheres, a incontinência urinária no prolapso do assoalho pélvico é frequentemente uma manifestação concomitante.

Exame proctológico básico com inspeção, palpação e proctorretoscopia

• Inspeção/tentativa de esforço: Independentemente de quão impressionante o prolapso retal avançado possa se apresentar: ele pode ser facilmente ignorado se só se manifestar durante a defecação e se o paciente evitar esforço intenso durante o exame por vergonha ou - o que é comum - confundir esforço com pinçamento. Frequentemente, o prolapso se manifesta apenas após várias tentativas de esforço. Se necessário, examine o paciente em posição de agachamento ou na cadeira de comadre. Pregas mucosas concêntricas são características do prolapso retal completo.
• Exame retal digital: Contração e relaxamento ativos permitem uma avaliação aproximada do aparelho esfincteriano. Com o paciente fazendo esforço, pode ser possível palpar uma intussuscepção ou retocele. Induração mucosa pode indicar uma úlcera retal solitária.
• Proctoscopia: A intussuscepção frequentemente (nem sempre) é reconhecível como abaulamento da parede retal anterior pelo canal anal quando o proctoscópio é retirado para a extremidade distal do canal anal e o paciente é solicitado a fazer esforço.
• Retoscopia: Pode ser capaz de visualizar uma úlcera retal solitária (sempre localizada anteriormente).
  Proctite distal começando na junção anorretal e terminando abruptamente 10-12 cm da borda anal frequentemente acompanha o prolapso retal.

Avaliação diagnóstica funcional

A defecografia pode confirmar um prolapso; pode ser dispensada se houver um diagnóstico claro

• Defecografia padrão
  Além do prolapso retal, a defecografia padrão também pode avaliar alterações como retocele, intussuscepção e sigmoidocele. Como a defecografia de diagnóstico diferencial pode detectar tanto alterações funcionais quanto morfológicas no assoalho pélvico e retossigmoide - bem como enteroceles em estudos com contraste - ela é uma modalidade de imagem poderosa, em particular, para disfunção do assoalho pélvico com o sintoma principal de evacuação intestinal prejudicada.
  Devido à etiologia multifatorial da disfunção do assoalho pélvico, envolvendo principalmente vários compartimentos e frequentemente distúrbios combinados, a visualização dinâmica de todos os órgãos pélvicos é fundamental.
  Alterações no compartimento médio “ginecológico” e no compartimento anterior, “urológico” do assoalho pélvico não podem ser visualizadas. No passado, isso só era possível indiretamente por meio de realce de contraste adicional dos órgãos acessíveis pela colpocistoretografia. No entanto, a exposição à radiação e o estresse psicológico não devem ser ignorados.
• Ressonância magnética dinâmica do assoalho pélvico
  Comparada à defecografia padrão, a ressonância magnética dinâmica do assoalho pélvico pode fornecer uma imagem completa do assoalho pélvico e seus órgãos, pois os compartimentos anterior, médio e posterior e quaisquer enteroceles concomitantes podem ser visualizados em um único estudo e sem exposição à radiação. Ao mesmo tempo, a ressonância magnética dinâmica do assoalho pélvico pode retratar a posição anatômica de todos os órgãos pélvicos durante as fases de respiração, esforço e pinçamento, tanto como imagens únicas quanto sequências de vídeo de grande valor informativo.
  Em geral, a RM dinâmica pélvica (como MR defecografia) oferece às pacientes, principalmente mulheres, o benefício sobre a defecografia padrão de poder visualizar todos os compartimentos e sistemas de órgãos com maior conforto para o paciente.
  O principal benefício é a ausência de exposição à radiação. Ter o paciente sentado ou deitado não altera o resultado do estudo. No entanto, o significado morfológico dos estudos de RM dinâmica ainda não foi totalmente esclarecido, pois achados normais e patológicos se sobrepõem.
• Endossonografia (ultrassonografia endoscópica) é útil se houver suspeita de defeito esfincteriano.
• Testes funcionais adicionais, como eletromiografia e medição da velocidade de condução nervosa, são reservados para casos excepcionais.

Colonoscopia
Modalidade padrão pré-operatória para estudar a topografia colorretal e excluir outras patologias.

• Um enema simples na noite anterior à cirurgia e na manhã do dia da operação é adequado para a preparação intestinal.
• Lavagem colônica ortógrada opcional

Na sala de cirurgia (SO):

• Profilaxia antibiótica perioperatória como dose única 1,5-3,0 g iv. ampicilina/sulbactam
• Cateter de Foley

Riscos gerais

• Sangramento
• Sangramento secundário
• Necessidade de transfusões de sangue com riscos de transfusão correspondentes
• Tromboembolismo
• Infecção da ferida
• Abscesso
• Lesão em órgãos/estruturas adjacentes (genitália feminina interna, bexiga urinária)

Riscos especiais

• Formação de abscesso
• Alterações nos hábitos intestinais
• Prolapso recorrente
• Incontinência fecal persistente ou residual
• Estenose retal supra-anal

Dependendo da condição geral do paciente:

• Anestesia geral (anestesia geral)
• Anestesia regional (anestesia raquidiana, anestesia caudal, Anestesia caudal)

•  Posição de litotomia

• O cirurgião sentado fica de frente para o paciente que está na posição de litotomia.
• O primeiro assistente senta-se à esquerda do cirurgião.
• A enfermeira instrumentadora fica de pé ou senta-se à direita do cirurgião.

• Lone Star Retractor™
• Azul de toluidina
• Pinça bipolar

Analgesia pós-operatória

• Continuar a anestesia epidural até o dia pós-operatório 2 a 5

Siga estes links para PROSPECT (Gerenciamento de Dor Pós-Operatória Específica de Procedimentos) ou a diretriz alemã atual Leitlinien der Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen [Diretrizes sobre o tratamento de dor aguda perioperatória e pós-traumática].

Gerenciamento pós-operatório:

• Remover o cateter permanente o mais rápido possível

Profilaxia de trombose venosa profunda:

A menos que contraindicado, o risco moderado de tromboembolismo (tempo de operação cirúrgica > 30 minutos) exige medidas físicas profiláticas e heparina de baixo peso molecular, possivelmente adaptada ao peso ou risco disposicional, até que a ambulação completa seja alcançada. Nota: Função renal, HIT II (histórico, verificação de plaquetas).

Este link fornecerá as diretrizes alemãs atuais sobre profilaxia em tromboembolismo venoso

Deambulação

• Deambulação imediata
• Retorno gradual à atividade física completa

Fisioterapia

• Possivelmente terapia respiratória profilática para pneumonia

Dieta

• O paciente pode beber livremente no dia da cirurgia (iogurte + caldo).
• A partir do dia pós-operatório 1, o paciente pode comer e beber normalmente.

Evacuação intestinal:

• É urgentemente recomendado que o gerenciamento da evacuação intestinal seja implementado de forma consistente durante o período pós-operatório. As fezes devem ser bem formadas e de consistência macia para tornar a incontinência, muitas vezes concomitante, tolerável (que não é automaticamente melhorada pela operação de prolapso). Recomendamos cascas de psyllium ou macrogol para o gerenciamento da evacuação intestinal.

Alta

• Isso é possível a partir do dia pós-operatório 2 a 4.

Incapacidade para o trabalho

• Isso não é relevante na maioria dos casos, pois os pacientes são idosos. Em pacientes mais jovens, dependendo do caso individual e da ocupação, entre 2 e 4 semanas.