A patogênese e etiologia precisas do prolapso retal ainda estão em discussão: É uma hérnia deslizante, uma intussuscepção ou uma combinação de ambos os mecanismos? Esta entidade clínica é caracterizada pelas seguintes patologias anatômicas funcionais que estão presentes em graus variados:
- Bolsa de Douglas atipicamente baixa (3, 13, 19)
- Diástase do músculo elevador do ânus
- Fraqueza funcional dos esfíncteres anal interno e externo (3, 13)
- Músculos do assoalho pélvico fracos
- Neuropatia pudenda (13, 19)
- Mesorretos móvel com fixação posterior e lateral inadequada do reto (13, 19, 29)
- Cólon sigmoide alongado e redundante (13,19,29)
Em última análise, permanece incerto quais das alterações são propícias ao prolapso retal e quais são sequelas, e isso é quase impossível de esclarecer no exame diagnóstico.
O tratamento visa eliminar o prolapso e restaurar a defecação e a continência. As seguintes opções de tratamento estão disponíveis (13, 19, 29):
- Fixação do reto ao sacro
- Ressecção ou plicatura do intestino redundante
Faz-se uma distinção entre procedimentos transabdominais e locais.
1. Procedimentos transabdominais (laparotomia, laparoscopia)
1.1 Retopexia
O reto é fixado à fáscia pré-sacral, eliminando assim sua fixação inadequada ao sacro. O alongamento do reto alivia a pressão sobre o assoalho pélvico e tem como objetivo regenerar os músculos do assoalho pélvico. A retopexia inclui os seguintes tipos de procedimento:
1.1.1 Retopexia por sutura
Na retopexia por sutura realizada pela primeira vez por Sudeck (24), o reto é mobilizado até o assoalho pélvico e fixado ao promontório com suturas interrompidas. Hipotetiza-se que a fibrose pré-sacral induzida pela mobilização fortalecerá ainda mais a fixação. Taxas de recorrência de até 10% foram relatadas e a gama de distúrbios funcionais pós-operatórios descritos varia amplamente (16).
1.1.2 Retopexia com material estranho
O material estranho supostamente contribui para uma fixação pré-sacral mais extensa do reto mobilizado e alongado. O procedimento de Ripstein (retopexia com sling anterior (22)), o procedimento de Orr-Loygue (fixação lateral) e o procedimento de Wells (retopexia com malha posterior (26)) diferem na posição do material. Outra variante é a retopexia anterior, onde o reto é mobilizado apenas na bolsa retouterina e fixado ao promontório com uma malha fixada anteriormente ao reto (6). Esta técnica baseia-se no conceito de que a mobilização do reto resulta em dificuldades de defecação pós-operatórias (18, 23).
Os procedimentos acima têm taxas de recorrência de até 12%, e após o procedimento de Wells quase todos os pacientes têm tendência à constipação. O tipo de material estranho não afeta a taxa de recorrência (5, 20, 28); o Marlex se destaca em termos das menores taxas de infecção (12, 14). No entanto, o uso de material estranho tem seus próprios riscos: Fístulas, estenoses e erosões (10). Estudos sugerem que problemas com continência e constipação são mais propensos a serem resolvidos com retopexia por sutura simples do que com material estranho (8).
1.1.3 Retopexia com ressecção (Frykman-Goldberg)
O procedimento descrito por Frykman (9) combina retopexia e sigmoidectomia, visando assim alcançar o seguinte:
- Remoção do sigmoide redundante que exerce pressão caudal ou pode se angula contra o reto causando obstrução
- Fixação aprimorada do reto alongado
- Fixação retal seguindo cicatrização fibrosa ao redor da descendorectostomia
- Melhoria da constipação pré-existente
O procedimento combinado tem um baixo risco de recorrência, melhora a continência de forma comparável à da retopexia sem ressecção, mas reduz marcadamente o risco potencial de constipação pós-operatória aparentemente devido à ressecção (15).
Aspectos cirúrgicos dos procedimentos abdominais
A via de acesso—aberta ou laparoscópica—não impacta a taxa de recorrência ou os resultados funcionais (4, 12). Os benefícios da cirurgia minimamente invasiva (CMI) incluem redução da dor pós-operatória, convalescença mais rápida e internações hospitalares mais curtas.
Embora a divisão incompleta dos ligamentos laterais durante a mobilização retal pareça aumentar a taxa de recorrência, os resultados funcionais são mais favoráveis (16, 18, 23).
2. Procedimentos locais (perineal, transanal)
O benefício original dos procedimentos locais era que eles evitavam a laparotomia; em vista das técnicas de CMI disponíveis hoje, esse aspecto perdeu sua significância. Embora o envolvimento do ânus com material estranho subcutâneo ou músculo tenha se tornado obsoleto devido às taxas marcadas de complicações e recorrência, as seguintes medidas locais podem ser consideradas em pacientes com contraindicações para procedimentos invasivos (21):
2.1 Procedimento de Rehn-Delorme
No procedimento descrito por Rehn (7) e modificado por Delorme, a mucosa é separada transanalmente do esfíncter e da muscular própria e a camada muscular desnudada é plicada longitudinalmente ao redor do reto prolapsado; isso encurta o tubo muscular. Após a ressecção da mucosa redundante, ela é reaproximada. O procedimento pode ser realizado sob sedação analgésica, mas não é adequado em prolapso pronunciado. Embora estudos demonstrem melhora na continência, a taxa de recorrência é bastante alta.
2.2 Rectossigmoidectomia perineal (Altemeier)
No procedimento de Altemeier (1), a ressecção transanal do reto e partes do sigmoide, com restauração subsequente da continuidade intestinal, é realizada no nível da linha dentada como ao modelar uma bolsa cólica (30). Isso pode ser combinado com levatorplastia (27). Embora a taxa de recorrência seja menor em comparação ao procedimento de Rehn-Delorme, os resultados funcionais em relação à incontinência e sujidade fecal são menos favoráveis.
Seleção do procedimento
Devido aos dados inconsistentes atuais, não podem ser emitidas recomendações baseadas em evidências para a escolha do procedimento usado para gerenciar o prolapso retal (2). Não há técnica claramente superior no manejo do prolapso retal, com cada uma tendo seus próprios riscos e benefícios:
- Procedimentos transabdominais são caracterizados por uma taxa de recorrência menor
- A efetividade da retopexia por sutura isolada é comparável à dos procedimentos de pexia com material estranho
- O uso de material estranho tem seus próprios riscos
- A retopexia com ressecção parece ter benefícios em casos de constipação pré-existente, em particular em cólon sigmoide alongado
- A laparoscopia não tem desvantagens e oferece o benefício de menos dor pós-operatória e convalescença mais rápida
- Embora os procedimentos locais causem menos estresse cirúrgico, os resultados funcionais são piores
Os critérios principais para a escolha do procedimento são a resiliência do paciente, o tamanho do prolapso e os distúrbios funcionais relatados.
Acesso abdominal não possível (paciente de alto risco multimórbido)
> Prolapso menor: Rehn-Delorme
> Prolapso maior: Altemeier
> Incontinência: adicionalmente, levatorplastia
Acesso abdominal possível: Retopexia, preferencialmente laparoscópica
> Retopexia por sutura
> Retopexia com malha
> Incontinência pré-existente: sem ressecção
> Constipação pré-existente com sigmoide redundante: Ressecção