Adesões são uma ocorrência bastante comum.
Adesões pós-inflamatórias foram encontradas em 28% dos pacientes autopsiados que não haviam sido submetidos a cirurgias anteriores. Elas são causadas por inflamação intra-abdominal ou podem ser atribuídas à endometriose, peritonite, radioterapia ou diálise peritoneal de longo prazo.
A tomografia computadorizada de alta resolução é agora considerada a modalidade de imagem de escolha para escaneamento abdominal em situações de emergência. Ela está amplamente disponível e ajuda a agilizar o processo diagnóstico.
A profilaxia antibiótica perioperatória (por exemplo, com cefalosporina e metronidazol) é recomendada devido ao risco de contaminação do local cirúrgico com conteúdo intestinal.
Como regra, a adesiólise laparoscópica (também em adesões obstrutivas) deve ser preferida sempre que possível. A laparoscopia é menos agressiva ao órgão produtor de adesões (peritônio), tornando-o menos suscetível ao desenvolvimento de novas adesões no pós-operatório.
Ao contrário das técnicas convencionais, a adesiólise laparoscópica tem o benefício de ser menos agressiva às estruturas subjacentes e, portanto, menos propícia ao surgimento de novas adesões (como demonstrado por pesquisas em estudos com animais).
O acesso intra-abdominal deve ser obtido estendendo a cicatriz da incisão antiga para seções intocadas da parede abdominal.
Desvantagens e perigos da descompressão fechada são lacerações serosas e sangramento da parede intestinal devido à manipulação, o que pode resultar em perfurações ou formação aumentada de adesões.
A descompressão aberta envolve o risco de vazamento de conteúdo intestinal para a cavidade abdominal.
Inspecione cuidadosamente o intestino após cada adesiólise (preferencialmente duas vezes) e suture quaisquer deserosamentos. Alguns autores recomendam suturar apenas se o deserosamento tiver atingido o nível da submucosa.
Após completar a adesiólise, retorne o intestino à cavidade abdominal, evitando cuidadosamente qualquer torção. Algumas publicações recomendam a plicatura mesentérica (por exemplo, Noble ou Childs-Phillips) para evitar torção e dobras renovadas. Ensaios controlados ainda não provaram o benefício da plicatura mesentérica na prevenção de íleo recorrente, portanto tais procedimentos são considerados desatualizados.
Conselho prático - estratégias gerais para reduzir adesões:
- Técnicas cirúrg were poupadoras de tecido e microinvasivas preferidas
- Minimizar o tempo operatório, bem como os efeitos do calor e da luz
- Evitar trauma peritoneal de toque desnecessário e eletrocautério
- Restringir o uso de corpos estranhos intra-abdominais, como remendos, malhas e suturas
- Usar toalhas e swabs abdominais úmidos e ocasionalmente aplicar solução salina nas superfícies mesoteliais para minimizar a desidratação
- Irrigar a cavidade abdominal para remover quaisquer depósitos de sangue intra-abdominais residuais
- Reduzir o risco de infecção através de técnica estéril e, se necessário, administrar antibióticos perioperatórios
- Preferencialmente usar luvas sem látex e sem pó
- Para laparoscopia, usar gás umidificado com uma pressão de insuflação apropriadamente baixa
- Em pacientes de alto risco, usar produtos de barreira ou instilação peritoneal após obter consentimento informado apropriado.
Dependendo da extensão e localização dos defeitos mesoteliais, o uso de adjuvantes redutores de adesão pode ser considerado em pacientes de alto risco. Uma lista de adjuvantes redutores de adesão comuns aprovados na Alemanha inclui: Gases de insuflação laparoscópica umidificados e aquecidos, agentes medicinais, coloides e soluções cristaloideas, bem como separadores de infusão peritoneal e barreiras mecânicas locais. A terapia medicamentosa tentada inclui agentes anti-inflamatórios aplicados local e sistemicamente, fibrinolíticos e soluções antibióticas. Além disso, coloides (dextranos) e soluções cristaloideas (Ringer lactato ou salina) foram usados sozinhos ou combinados com corticosteroides ou heparina para separar superfícies peritoneais. Nenhuma dessas substâncias foi comprovada oferecer benefícios redutores de adesão demonstrados em qualquer ensaio clínico.
A icodextrina é um polímero de glicose a 4% para instilação peritoneal para prevenir adesões. Além da umectação intraoperatória das superfícies peritoneais, ela é instilada na cavidade abdominal. Devido à sua atividade osmótica, acredita-se que ela retenha fluido na cavidade peritoneal por três a quatro dias e, assim, ajude a separar órgãos e superfícies peritoneais lesionadas até a eliminação renal do agente. Ensaios multicêntricos randomizados, duplo-cegos confirmaram as propriedades redutoras de adesão pós-operatórias da icodextrina. A comparação de icodextrina vs. Ringer lactato revelou formação reduzida de adesões (52% versus 32%).
A colocação rotineira de dreno não é recomendada.