Aderências são uma ocorrência muito comum.
Em exames post-mortem de pacientes não operados previamente, aderências pós-inflamatórias foram encontradas em 28 por cento dos casos. Essas são causadas por inflamações intra-abdominais ou podem ser atribuídas a endometriose, peritonites, radioterapias ou diálise peritoneal de longo prazo.
A tomografia computadorizada de alta resolução é agora considerada o método de exame de escolha em situações de emergência do abdômen. Ela está amplamente disponível e contribui para acelerar o processo diagnóstico.
A profilaxia antibiótica perioperatória é aconselhável em vista do risco de contaminação do local com conteúdo intestinal (por exemplo, com cefalosporina e metronidazol).
Como regra geral, a abordagem laparoscópica deve ser preferida para tratar a doença adesiva do abdômen (incluindo aderências com características obstrutivas) sempre que possível. O órgão formador de aderências — o peritônio — é manipulado de forma menos agressiva e irritante, o que resulta em menos aderências pós-operatórias.
Comparada à técnica convencional, a adesiólise laparoscópica oferece a vantagem de que a base para a formação de novas aderências ou não é estabelecida ou é estabelecida em uma extensão muito menor (como demonstrado em estudos em animais).
O acesso intra-abdominal deve ser escolhido via uma incisão com extensão da cicatriz antiga para seções intocadas da parede abdominal.
Desvantagens e perigos da descompressão fechada são lacerações serosas e hemorragias da parede intestinal devido à manipulação, que podem secundariamente levar a perfurações ou aumentar a formação de aderências.
A descompressão aberta carrega o risco de vazamento de conteúdo intestinal para a cavidade abdominal.
Após cada adesiólise, o intestino deve ser inspecionado cuidadosamente (de preferência duas vezes) para deserosões, que devem ser suturadas. Alguns autores recomendam suturar apenas se atingirem o nível da submucosa.
Após a adesiólise ter sido realizada, o intestino é reposicionado na cavidade abdominal, tomando cuidado para garantir que não ocorram torções. Na literatura, para evitar re-torções e novos dobramentos, a plicatura mesentérica, como a de Noble ou Childs-Phillips, é ocasionalmente recomendada. Seu benefício em termos de prevenção de re-íleo ainda não foi comprovado por estudos controlados, por isso tais procedimentos são considerados obsoletos.
Dicas práticas – estratégias gerais para redução de aderências:
- Preferência por técnicas cirúrgicas poupadoras de tecidos e minimamente invasivas
- Minimização da duração da operação, bem como da exposição ao calor e à luz
- Evitar traumatização peritoneal por toques e coagulações desnecessárias
- Colocação limitada de corpos estranhos intra-abdominais, como remendos, malhas ou materiais de sutura
- Uso de panos e compressas abdominais úmidos e aplicação ocasional de solução salina para minimizar o ressecamento das superfícies mesoteliais
- Irrigação da cavidade abdominal para remover depósitos de sangue intra-abdominais restantes
- Redução do risco de infecção por meio de trabalho estéril e, se necessário, administração de antibióticos no contexto de uma laparotomia
- Uso preferencial de luvas sem látex e sem pó
- No contexto da laparoscopia, uso de gases umidificados com pressão de insuflação adequadamente baixa
- Em coletivos de alto risco, uso de métodos de barreira ou instilados peritoneais após informação apropriada
Em coletivos de alto risco, dependendo da extensão e localização dos defeitos mesoteliais, a aplicação de adjuvantes redutores de aderências pode ser considerada. Uma seleção de adjuvantes comuns, comercialmente disponíveis e aprovados para redução de aderências na Alemanha inclui, entre outros: Gases de insuflação umidificados e aquecidos para laparoscopia, agentes medicinais, coloides e soluções cristaloide, bem como separadores consistindo de líquidos para instilação peritoneal e barreiras mecânicas locais. Tentativas terapêuticas medicinais incluem agentes anti-inflamatórios aplicados localmente e sistemicamente, fibrinolíticos ou soluções antibióticas. Além disso, coloides (dextranos) e soluções cristaloide (lactato de Ringer ou salina) sozinhos ou com aditivos de corticosteroides ou heparina têm sido usados para separar superfícies peritoneais. Um benefício claro na redução de aderências dessas substâncias não pôde ser demonstrado em nenhum estudo clínico.
O polímero de glicose de 4 por cento Icodextrina é um instilado peritoneal preventivo de aderências. Além da umidificação intraoperatória das superfícies peritoneais, ele é instilado na cavidade abdominal. Por meio de sua atividade osmótica, pretende reter fluido na cavidade peritoneal por três a quatro dias e efetuar uma separação de órgãos e superfícies peritoneais lesionadas até a eliminação renal do agente. Estudos multicêntricos randomizados, duplo-cegos confirmaram as propriedades redutoras de aderências da Icodextrina após intervenções cirúrgicas. A comparação entre Icodextrina e lactato de Ringer resultou em uma redução na formação de aderências (52 versus 32 %).
A inserção rotineira de drenagem não é recomendada.