Gestão perioperatória - Adesiólise, aberta

Cerca de 90% das adesões intra-abdominais resultam de trauma anterior, como o experimentado em todo procedimento abdominal. Apenas cerca de 10% da população tem adesões sem manipulação abdominal prévia; essas podem ser congênitas ou resultar de inflamação intra-abdominal.

A maioria das adesões é assintomática e desprovida de significância patológica.  Portanto, a adesiólise é indicada apenas para os seguintes sintomas:

• Íleo mecânico
• Pacientes sintomáticos com obstrução intestinal
• Indicação bastante tentativa em pacientes com dor abdominal crônica decorrente de adesões
• Em todo procedimento abdominal repetido
• Em alguns casos de infertilidade feminina

A adesiólise em pacientes com queixas crônicas é indicada apenas como último recurso.

Se um procedimento intra-abdominal for indicado e os critérios padrão avaliarem o paciente como apto para cirurgia, não há contraindicações adicionais.

Não há modalidade de imagem capaz de detectar aderências qualitativamente ou quantitativamente. Apenas a sonografia de aderências pode evidenciar grosseiramente a presença de aderências. Tais estudos são realizados com o paciente em posição supina. Em seguida, o paciente é colocado na posição de decúbito lateral. Aderências são prováveis se as alças do intestino delgado se deslocarem menos de 2 cm.

Estudos de TC abdominal fornecem a maior quantidade de informações sobre a possível etiologia do íleo mecânico.

Caso contrário, os estudos especiais solicitados em operações eletivas são realizados.

Não há preparação especial para a adesiólise; como observado, isso depende do tipo de operação planejada.

Como regra geral, procedimentos eletivos, p. ex. reparo de hérnia incisional, devem ser realizados, se possível, pelo menos um ano após a última operação, porque dados empíricos indicam que as aderências terão amadurecido completamente até então e são mais fáceis de desfazer.

Os seguintes riscos específicos aplicam-se independentemente do procedimento planejado:

• Lesões em órgãos abdominais, especialmente nos intestinos delgado e grosso
• A possível necessidade de ressecar segmentos do intestino.
• A realidade de que as aderências tendem a recorrer em graus variados após a adesiólise.
• Possibilidade de estoma intestinal
• Peritonite por vazamento intestinal não detectado
• Paralisia intestinal pós-operatória
• Queixas persistentes relacionadas a aderências
• Íleo pós-operatório em cerca de 1% no primeiro ano e cerca de 3% no curso posterior

Como a adesiólise requer uma exploração extensa de todo o abdômen, isso exige anestesia geral, possivelmente após a colocação de um cateter epidural.

Veja também:

Anestesia geral

O posicionamento do paciente é sempre determinado pelo procedimento principal planejado.

Por exemplo, em íleo confirmado de intestino delgado, a posição supina padrão é adequada, com os braços junto ao corpo ou abduzidos dependendo do protocolo do departamento.

Se houver suspeita de envolvimento do cólon, é melhor colocar as pernas em contenções para permitir colonoscopia transanal ou inserção de um grampeador circular.

A configuração da sala de cirurgia também é ditada pelo procedimento planejado.

Nos exemplos mencionados acima, o cirurgião geralmente fica à direita do paciente e o assistente à esquerda. A enfermeira instrumentadora fica aos pés da mesa de operação.

Um segundo assistente é frequentemente muito útil.

A adesiólise geralmente requer apenas um conjunto abdominal padrão, suturas intestinais atraumáticas e possivelmente tesouras bipolares.

A exposição do campo cirúrgico é facilitada por uma ampla gama de sistemas de fixação, por exemplo, retractores Mercedes, armações com válvulas e até sistemas auto-retentores como o Omni-Tract.

Um tubo nasogástrico é obrigatório em íleo.

Cuidados pós-operatórios: Equilíbrio de fluidos e eletrólitos, com potássio em um nível normal alto.

Analgesia: 

Siga este link para PROSPECT (Gerenciamento Específico de Dor Pós-Operatória por Procedimentos).

Siga este link para a Biblioteca Internacional de Diretrizes.

O protocolo analgésico ideal incluiria um cateter epidural.

Movimento intestinal: Estimulação intestinal com neostigmina, metoclopramida

Profilaxia de trombose venosa profunda: O risco individual de tromboembolismo exige medidas físicas profiláticas e possivelmente heparina de baixo peso molecular, possivelmente adaptada ao peso ou risco disposicional, até a ambulação completa ser alcançada. Siga este link para a Biblioteca Internacional de Diretrizes.

Nota: Função renal, HIT II (histórico, verificação de plaquetas)

Ambulação: Ambulação completa melhor já no dia da cirurgia, se necessário, com suporte de fisioterapia.

Dieta: Inicie a nutrição oral o mais cedo possível, idealmente já no dia da cirurgia.

Incapacidade para o trabalho: Isso depende em grande parte do caso individual e do procedimento respectivo.