Anatomia - Técnica de anastomose, gastrointestinal, com grampeador circular

O intestino grosso e o delgado possuem uma estrutura de parede muito semelhante. A força mecânica reduzida das suturas estritamente mucosas decorre da pequena quantidade de tecido conjuntivo e fibras de colágeno na camada mucosa.
Composta por tecido conjuntivo com uma rede tridimensional de fibras de colágeno e malhas elásticas, a submucosa constitui a parte “portadora de carga” das suturas intestinais em todas as partes do trato digestivo. A camada muscular também é uma linha de sutura confiável, e a cobertura serosa permite uma vedação à prova de gás e fluido como resultado da exsudação de fibrina em apenas 4-6 horas após a sutura intestinal.

O intestino grosso desempenha um papel especial aqui. Sua taxa de complicações é maior devido a várias características. Isso se deve à baixa circulação colateral, à falta de cobertura serosa em partes do cólon ascendente e descendente e em todo o reto extraperitoneal, e a uma menor concentração de colágeno mural no intestino grosso com maior atividade de colagenase. Além disso, como a concentração de bactérias aumenta por um fator de 10 milhões, há um maior risco de infecção. E os anaeróbios são 1.000 vezes mais comuns no intestino grosso do que as bactérias aeróbicas.

Anastomose à prova de vazamentos por sutura segura é uma parte indispensável da cirurgia abdominal. Todas as suturas gastrointestinais têm dois objetivos: Primeiro, restaurar uma camada interna à prova de líquidos e gases com o menor efeito isquêmico possível nas margens de transecção. E, em segundo lugar, garantir resistência a todos os estresses e tensões físicas, como pressão intraluminal flutuante, peristaltismo, tensão longitudinal e pressão externa de órgãos adjacentes. Tudo isso deve ocorrer usando uma técnica simples e rápida com o objetivo de minimizar a contaminação do campo cirúrgico e implantar o mínimo possível do material de corpo estranho melhor tolerado.

O material de sutura causa reações de corpo estranho no tecido; ele apoia e prejudica a cicatrização ao mesmo tempo. Estudos em animais sobre pressão de ruptura confirmam que a força de uma anastomose diminui até o quarto dia e depois aumenta novamente até que níveis normais sejam alcançados por volta do dia 10.

No entanto, o material de sutura ainda age como um corpo estranho que atrasa a cicatrização e aumenta o risco de infecção por patógenos. Existem várias opções para diminuir essa irritação por corpo estranho Minimizando a massa de material de sutura a ser implantado, uso de substâncias absorvíveis que persistem apenas pela duração da função real de suporte de carga e uso de materiais com apenas um baixo potencial de irritação.

Assim como em outras feridas, as anastomoses intestinais cicatrizam em três fases, . Durando até o dia 4, a primeira fase é caracterizada pela exsudação de fibrina e componentes sanguíneos. Durante esse período, a força mecânica da sutura depende do material de sutura utilizado. Na segunda fase, de dia 4 a 14, a proliferação de vasos e fibroblastos domina. Durante a próxima fase de vários meses, as camadas da parede intestinal se reorganizarão.

Na cirurgia do esôfago, estômago e reto, o uso de dispositivos de sutura mecânica provou sua eficácia. Aqui, o princípio de adaptação específica por camadas é deliberadamente evitado. A chave para o sucesso reside na linha de sutura primariamente segura, hermética ao ar e aos fluidos.

Desde que Ravitch e Steichen aprimoraram a técnica e os instrumentos (1979) com a introdução do grampeador EEA, as anastomoses gastrointestinais grampeadas tornaram-se cada vez mais comuns.
As anastomoses grampeadas implementam uma sutura de mordida completa de dupla camada e se beneficiam de uma linha de sutura atraumática e uniformemente adaptada. Os grampos de aço inoxidável causam apenas reações teciduais leves. Os grampos são encapsulados, e o risco de migração durante estudos de RM pode quase ser descartado e é irrelevante.
Todos os cartuchos EEA têm as mesmas dimensões de grampos. Eles diferem apenas no número de grampos, que depende do diâmetro do cartucho selecionado. Dentro do cartucho, os grampos são escalonados em dois círculos. O disparo remodela os grampos em um “B” e sempre forma uma linha de sutura de dupla camada que penetra todas as camadas. Após o disparo, os grampos podem ser remodelados em uma forma de B totalmente fechada, ou podem variar em altura e forma dentro de uma faixa de tolerância para acomodar espessuras teciduais irregulares.
A forma de B não comprime os vasos sanguíneos intramurais e preserva o suprimento sanguíneo capilar para a linha de sutura.
As anastomoses criadas com grampeadores circulares são invertidas. Após a remodelação dos grampos, uma lâmina circular dentro do invólucro do grampo resseca qualquer tecido intraluminal que protrua da linha de sutura. A anastomose pode ser formada com vários grampeadores e cortadores porque eles estão disponíveis em vários tamanhos.

Os benefícios da anastomose mecânica versus a anastomose manual devem-se principalmente aos seguintes critérios: Processo de anastomose muito acelerado, sutura sem tensão e mais uniforme, manutenção da perfusão tecidual como resultado da forma de B dos grampos fechados, menor tendência a inchaço, pequeno volume de trabalho não séptico, maior potencial para padronização, alta segurança de sutura reproduzível e indicação cirúrgica ampliada.

Isso é compensado por:

• Em procedimentos emergentes, grampeadores e cortadores têm uso limitado, pois nesses casos a parede intestinal geralmente está espessada por edema e excede o limite de tolerância de aproximação tecidual. Suturas mecânicas também não são recomendadas em doenças inflamatórias intestinais crônicas (doença de Crohn, colite ulcerativa).
• O uso de grampeadores e cortadores requer conhecimento especial da técnica e um programa de treinamento pessoal antes da aplicação clínica.
• Os grampeadores não podem ser “personalizados” para todas as situações cirúrgicas. Em situações técnicas desafiadoras, as suturas manuais são preferidas.

Portanto: Por mais tentadoramente fáceis que os grampeadores possam parecer, o cirurgião deve dominar ambas as técnicas de sutura manual e mecânica. Como a sutura manual sempre será o último recurso em situações críticas, ela é, portanto, uma técnica básica no treinamento de residência cirúrgica!